Disturbo bipolare giovanile: una valutazione nella pediatria di base

Il caso

Carrie è una ragazza di 17 anni che ha lottato per tutta l'infanzia e l'adolescenza con sintomi ansiosi e depressivi che oscillavano in base ai principali fattori di stress, tra cui il divorzio dei genitori. Ha provato la terapia cognitivo-comportamentale e gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina, ma gli SSRI sembravano causare ansia e agitazione, per cui li ha interrotti nel giro di poche settimane.

La madre si presenta da voi preoccupata che Carrie sia in uno stato d'animo persistentemente irritabile nei suoi confronti, volendo spesso stare con i suoi amici o isolarsi nella sua stanza quando è a casa per studiare.

La cosa più preoccupante per la madre è che Carrie, che è una studentessa modello, ha anche sviluppato l’abitudine di stare sveglia tutta la notte a studiare per i test, per poi crollare e dormire durante il fine settimana, evitando la madre e riprendendo vitalità solo con i suoi amici.

A complicare le cose c'è il fatto che il padre biologico di Carrie soffre di disturbo bipolare di tipo 1 e di dipendenza. La madre si presenta da voi con una Carrie inizialmente non partecipativa, e dice: "Il mio ex marito ha iniziato i suoi episodi maniacali con la mancanza di sonno e Carrie è così irritabile con me. Mi sembra di essere costantemente in tensione con lei. Potrebbe trattarsi di disturbo bipolare?".

Discussione del caso

In primo luogo, è sempre utile inquadrare la visita affermando che si passerà un po' di tempo con il paziente e un po' di tempo con paziente e genitore insieme. È importante anche sottolineare la riservatezza su questioni come l'uso di droghe, che può essere in comorbilità con i sintomi dell'umore e passare inosservato in ottimi studenti come Carrie. Anche sottolineare che le informazioni non saranno condivise con i genitori, a meno che il paziente non rappresenti un pericolo per se stesso o per gli altri, è fondamentale per ricevere un resoconto onesto dei sintomi.

In secondo luogo, molti segni e sintomi del disturbo bipolare si sovrappongono naturalmente ad altre condizioni, come la distraibilità nel disturbo da deficit di attenzione/iperattività o l'irritabilità in una depressione unipolare o in un disturbo generico dell'umore.¹ Si deve valutare la presenza di un decorso episodico (non cronico) dei sintomi, con episodi che durano più di 5 giorni per l'ipomania e diverse settimane per la mania, soddisfacendo tutti i criteri classici del disturbo bipolare.

Si noti che si ritiene che l'ampliamento dei criteri diagnostici contribuisca a gonfiare la prevalenza. La stima effettiva della prevalenza da parte degli esperti si aggira intorno allo 0,8%-1,8% nelle popolazioni pediatriche, anche se esiste un ampio intervallo negli studi a seconda che i criteri siano modificati o meno.²

L'uso dei criteri non modificati del DSM-5 è l'approccio raccomandato. Il disturbo bipolare è estremamente raro nei bambini in età prepuberale ed è più comune che i sintomi prodromici, come quelli di Carrie, emergano e si aggravino nel corso dell'adolescenza, culminando in una diagnosi più chiara nella tarda adolescenza o intorno ai 20 anni ³.

Nelle risposte al mio primo screening, trovo che l'idea di uno "stato infaticabile" sia la più patognomonica nel considerare la mania nel disturbo bipolare.⁴ Il "crollo" di Carrie dopo notti di studio dimostra che è chiaramente affaticata. I pazienti con disturbo bipolare durante gli episodi di ipomania o mania hanno un cambiamento dirompente nell'energia percepita e una corrispondente mancanza di capacità di dormire che può influenzare i processi cognitivi, il linguaggio e il processo decisionale. A prima vista, l'anamnesi di Carrie non indica sintomi attuali di disturbo bipolare ³.

Sviluppi del caso

Quando vi incontrate con Carrie da sola, lei vi dice che per studiare e superare gli esami sta sperimentando stimolanti prescritti al fratello maggiore, che frequenta l'università. Sta anche facendo uso di alcol e marijuana con i suoi amici. Le fornite il questionario CRAFFT sull’abuso di sostanze per approfondire lo screening di questo problema ⁵.

In presenza della madre, le somministrate il Parent General Behavior Inventory ⁶ e la Child Mania Rating Scale. ⁷

Da queste scale di valutazione emerge che l'irritabilità di Carrie è più specifica del tempo passato in famiglia rispetto alla scuola e al tempo trascorso con gli amici. La mancanza di sonno si verifica in momenti di alta pressione e aleatorietà.

A questo punto, rassicurate Carrie e sua madre sul fatto che Carrie non presenta sintomi di disturbo bipolare, ma che certamente continuerete le valutazioni di screening nel tempo, poiché sono un buon mezzo per monitorare i sintomi. Raccomandate inoltre a Carrie di prendere in considerazione un monitoraggio frequente dell'umore, in modo da approfondire la valutazione del suo stato d'animo e della sua relazione con il sonno e altri eventi mentre si prepara per l'università ⁸.

Ulteriore discussione del caso

Il fattore di rischio più forte per il disturbo bipolare nei giovani è l'anamnesi familiare (in particolare un genitore affetto da disturbo bipolare).⁹ Se avete la possibilità di esplorare la malattia del genitore con domande aperte, è consigliabile indagare sull'età di insorgenza dei sintomi, il decorso del trattamento, gli eventuali ricoveri e i farmaci stabilizzanti, perché queste informazioni hanno un potere prognostico per il vostro paziente. È importante assicurarsi che il genitore abbia effettivamente una diagnosi di disturbo bipolare e che questa non sia solo usata in modo colloquiale per caratterizzare un adulto che ha un umore labile di ora in ora o di giorno in giorno. Ciò creerebbe nei giovani un'eccessiva ansia anticipatoria riguardo al loro rischio, che è fino a 8-10 volte maggiore della media con un genitore affetto da disturbo bipolare ⁹.

Anche in presenza di una forte anamnesi familiare, non si assiste spesso all'insorgenza di un disturbo bipolare nei bambini in età prepuberale.^10,11 Possono essere presenti sintomi prodromici preoccupanti, in cui una diagnosi di depressione unipolare con caratteristiche di maggiore irritabilità e labilità dell'umore sembra più comunemente complicata dall'uso di sostanze, come nel caso di Carrie.

Sintomi di attivazione con un SSRI, come nel caso di Carrie, anche se non sfociano nella mania o nell'ipomania, possono essere un segno tenue della sensibilità serotoninergica presente nel disturbo bipolare. Tuttavia, se non ci sono ulteriori sintomi di disturbo bipolare e si è preoccupati solo in base all'anamnesi familiare, non è il caso di sospendere il trattamento antidepressivo. Si dovrebbe prendere in considerazione un processo di titolazione a basso dosaggio e lento, con un monitoraggio più frequente.

Un colloquio diagnostico con un neuropsichiatra infantile e la somministrazione di scale come la Young Mania Rating Scale e la Modified Child Depression Rating Scale sono i mezzi standard per valutare i sintomi bipolari.¹² Considerando la scarsità di neuropsichiatri infantili a livello nazionale, sarebbe utile migliorare lo screening nell'ambito delle cure primarie, in modo da non inviare inavvertitamente allo specialista tutti i pazienti nei quali ci sono fluttuazioni dell'umore.

Esiste anche uno strumento più esteso che comprende diverse scale integrate con informazioni cliniche (età di insorgenza del disturbo dell'umore da parte dei genitori, età del bambino) che possono culminare in un punteggio di rischio.¹³

Infine, in genere fornisco ai miei pazienti una dispensa della Young Mania Rating Scale da portare a casa come riferimento e da completare prima della visita successiva.¹⁴

È possibile ripetere le scale per monitorare i segni e i sintomi più evidenti del disturbo bipolare che emergono nel corso del trattamento longitudinale di un paziente pediatrico. La valutazione può essere episodica, poiché è stato dimostrato che la comparsa del disturbo bipolare va dall'adolescenza e oltre, fino ai 20 e talvolta ai 30 anni.

Ulteriori sviluppi del caso

Carrie si ripresenta a voi durante il primo semestre di università, all'età di 19 anni. Sta prendendo un congedo dopo aver iniziato a sperimentare la cocaina al college, e ha avuto un episodio maniacale caratterizzato da mancanza di sonno senza affaticamento, energia persistente e inarrestabile, parlata rapida e pressante e, infine, preoccupazione da parte dei suoi compagni di università. È stata ricoverata in un'unità psichiatrica e stabilizzata con un antipsicotico di seconda generazione, il risperidone, che ha prove solide per il trattamento della mania, ma sia lei sia voi siete ora preoccupati per gli effetti metabolici a lungo termine.^15,16

Si discute come monitorare il profilo lipidico e l'emoglobina glicata, oltre all'aumento di peso. La ragazza si è rivolta a un terapeuta e a uno psichiatra tramite il centro di consulenza universitario e spera di tornare il prossimo semestre per un nuovo inizio, impegnandosi a evitare le sostanze d'abuso e applicando la psicoterapia dei ritmi sociali (incentrata sullo sviluppo di strategie per promuovere un ritmo regolare, che si sincronizza con gli stimoli sociali, e per ridurre l'impatto degli eventi che interrompono questi ritmi), nota per essere utile ai pazienti con disturbo bipolare.¹⁷

Sebbene sia difficile gestire una malattia cronica alla sua età, spera di poter fare scelte migliori per la sua salute generale grazie al vostro sostegno, a quello della sua famiglia e degli psichiatri di riferimento.

La dottoressa Pawlowski è neuropsichiatra infantile. È primaria presso l'University of Vermont Medical Center di Burlington, dove si occupa dell'integrazione della salute mentale nell'ambito della pediatria di base, della medicina interna e della medicina di famiglia