Diagnosi e gestione dell’ipermenorrea


  • Daniela Ovadia — Agenzia Zoe
  • Notizie Mediche Univadis
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L’ipermenorrea ha un impatto importante sulla qualità della vita della donna che ne soffre. Il medico di medicina generale è spesso il primo filtro diagnostico, il primo a cui la donna si rivolge per valutare se la situazione merita un approfondimento diagnostico.

L’anamnesi deve valutare la natura dei sanguinamenti, i sintomi correlati (per esempio perdite tra una mestruazione e l’altra o dolore che possono suggerire la presenza di fibromi); l’impatto sulla qualità della vita e le comorbidità.

È importante considerare la variabilità naturale del flusso mestruale e discuterne con la paziente. Se la donna ritiene comunque che il suo flusso sia eccessivo, è necessario proseguire nelle indagini e nella presa in carico. In caso di ipermenorrea senza altri sintomi è possibile prescrivere un trattamento farmacologico senza ulteriori indagini.

La visita ginecologica è necessaria in presenza di sintomi concomitanti e in caso di prescrizione di sistemi di rilascio intrauterino di levonorgestrel (IUD medicati).

Test di laboratorio

 

È opportuno prescrivere un emocromocitometrico e test per i disturbi della coagulazione in donne che hanno sempre avuto mestruazioni abbondanti o hanno una storia familiare suggestiva per disturbi della coagulazione. Per tutte le altre, gli esami ematici sono inutili, così come la valutazione della funzionalità tiroidea (a meno che non vi siano segni o sintomi suggestivi di disturbo della tiroide).

 

La diagnosi

In caso di anamnesi a basso rischio per fibromi, malattie uterine o anomalie istologiche, si può prescrivere un trattamento farmacologico senza indagare oltre. In caso di sospetta malattia oncologica bisogna ovviamente proseguire con gli esami opportuni.

Prima di prescrivere una isteroscopia o un’ecografia come esame di prima linea, considerare la storia e l’obiettività della paziente.

 

In caso di sospetto di fibromi, polipi o malattie dell’endometrio, suggerire una isteroscopia.

Accertarsi che la donna sia seguita in modo corretto e suggerire un antidolorifico orale da assumere prima dell’esame, che andrebbe comunque effettuato con isteroscopi miniaturizzati (di 3,5 mm o più piccoli). Se possibile, privilegiare centri che sono in grado di intervenire nel corso dell’isteroscopia stessa in caso di bisogno, senza dover ripetere l’esame. Se la donna rifiuta l’isteroscopia ambulatoriale, offrire l’esame con anestesia epidurale o totale.

 

La biopsia dell’endometrio durante l’isteroscopia è raccomandata in donne con sanguinamenti intermestruali o persistenti e in donne con ipermenorrea saltuaria ma con obesità e sindrome dell’ovaio policistico; donne in terapia con tamoxifene; donne che non rispondono al primo trattamento per ipermenorrea.

L’ecografia è consigliabile in donne con utero palpabile all’esplorazione addominale, donne con anamnesi suggestiva per massa addominale o pazienti difficili da esaminare (per esempio perché obese).

L’ecografia transvaginale o la risonanza magnetica sono indicate in caso di dismenorrea grave (con dolore) o utero edematoso, suggestivo di endometriosi.

I trattamenti

Le pazienti devono essere informate su tutte le opzioni terapeutiche ed è necessario valutare insieme a loro rischi e benefici, anche in relazione a una possibile gravidanza.

In caso di IUD medicato con levonorgestrel è opportuno spiegare alla paziente in che modo cambierà il flusso, specie nei primi sei mesi (tempo minimo per valutare l’efficacia della cura).

È importante discutere dell’impatto delle cure sulla fertilità (l’embolizzazione dell’arteria uterina o la miomectomia talvolta consentono di conservare la capacità riproduttiva).

Isterectomia

Prima dell’intervento è opportuno discutere gli aspetti sessuali e psicologici, l’impatto sulla fertilità (in particolare se vengono asportate anche le ovaie) e sulla funzionalità vescicale e le possibili complicanze ed alternative.

È opportuno discutere con la donna sia la scelta della via (laparoscopica, transvaginale eccetera) sia l’eventuale estensione (con o senza risparmio della cervice). Le ovaie vanno asportate solo dopo aver ottenuto esplicito consenso dalla paziente.

Donne senza diagnosi certa, con fibromi

Considerare lo IUD medicato con levonorgestrel come prima opzione. Se la donna lo rifiuta è possibile ricorrere a trattamenti non ormonali (acido tranexamico, FANS) od ormonali (contraccettivi orali, cicli di progestinici orali).

L’uso di contraccettivi progestinici può sopprimere le mestruazioni, con beneficio per le donne con ipermenorrea.

Se il trattamento non funziona, o la donna rifiuta le cure farmacologiche, se i sintomi sono gravi, si consiglia l’invio a uno specialista per una maggiore indagine delle possibili cause o per le opzioni chirurgiche (ablazione endometriale, isterectomia, rimozione dei fibromi).

Donne con fibromi >3 cm

Inviare la donna allo specialista. Nel frattempo, se serve una cura, suggerire l’acido tranexamico e/o i FANS.

La terapia ormonale comprende: ulipristal acetato (modulatore selettivo del progesterone), IUD medicati con levonorgestrel, contraccettivi orali, cicli di progestinici orali.

In caso di terapia con ulipristal acetato (5 mg, fino a 4 cicli), in Italia prescrivibile su diagnosi e piano terapeutico di strutture specialistiche come da nota AIFA 51, avvertire la paziente del possibile danno epatico e monitorare la funzionalità epatica per le prime due settimane di cura.

Sono consigliabili anche l’ablazione dell’arteria uterina, la miomectomia o l’isterectomia.

L’efficacia delle cure farmacologiche è limitata nelle donne con fibromi di più di 3 cm. Le tecniche di ablazione endometriale di seconda generazione sono una buona opzione terapeutica per le donne con fibromi >3 cm. In caso di insuccesso, va fatta una rivalutazione delle possibili cause di ipermenorrea e bisogna cambiare strategia di cura.

Il pretrattamento con analoghi della gonadotropina o ulipristil acetato è da considerare prima di una isterectomia o miomectomia se i fibromi danno origine a un utero di dimensioni molto ampliate o distorto.

La dilatazione e il curettage non sono opzioni terapeutiche valide per l’ipermenorrea.