Diabete negli over65: dalla diagnosi alla gestione


  • Daniela Ovadia — Agenzia Zoe
  • Notizie Mediche Univadis
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In pazienti di 65 anni e più con diabete recentemente diagnosticato, lo specialista endocrinologo o diabetologo dovrebbe lavorare insieme al medico di medicina generale per sviluppare un trattamento individualizzato.

Lo specialista è responsabile soprattutto del trattamento dei pazienti con diabete di tipo 1 o con terapie ipoglicemizzanti complesse, con grave ipoglicemie ricorrenti o con molteplici complicanze.

 

Screening e prevenzione

  • Negli over65 e più, in assenza di diagnosi pregressa, si raccomanda l’esecuzione di una glicemia a digiuno e/o lo screening per HbA1c al fine di individuare diabete e prediabete.
  • Nei soggetti con parametri compatibili con la diagnosi di prediabete si suggerisce di eseguire un test da carico a due ore dalla somministrazione di glucosio per os.
  • Nei pazienti con prediabete si raccomandano le modificazioni degli stili di vita per rallentare lo sviluppo della malattia.

 

Valutazione nei pazienti anziani

 

  • In pazienti di età pari o superiore ai 65 anni si consiglia di eseguire una valutazione generale dello stato di salute e delle preferenze individuali prima di stabilire gli obiettivi e le strategie terapeutiche.
  • Tra le valutazioni periodiche bisogna includere anche i test cognitivi.
  • Nei soggetti diabetici con disturbi cognitivi (MCI o demenza) bisogna semplificare le prescrizioni farmacologiche e stabilire target glicemici personalizzati (per esempio meno stringenti) per migliorare la compliance e prevenire le complicanze legate al trattamento stesso.

 

Trattamento dell’iperglicemia

 

  • Nei pazienti over65 con diabete, la terapia deve essere costruita in modo da minimizzare il rischio di ipoglicemia, anche a costo di raggiungere un target glicemico meno stringente.
  • Nei pazienti anziani trattati con insulina bisogna ricorrere al monitoriggio della glicemia con l’uso di appositi glucometri o con apparecchi per il monitoraggio costante, e non limitarsi alla sola misurazione dell’emoglobina glicata.

 

Stili di vita

 

  • Il cambiamento degli stili di vita  è primo trattamento nei pazienti autonomi di 65 o più anni con diabete.
  • È importante valutare lo status nutrizionale del paziente diabetico per identificare e curare eventuali carenze.
  • Nel paziente anziano fragile si suggerisce l’uso di una dieta ricca di proteine ed energia per prevenire la malnutrizione e la perdita di peso.
  • Nei pazienti anziani che non riescono a raggiungere il target glicemico previsto attraverso gli stili di vita bisogna comunque evitare le diete troppo restrittive e limitare solo il consumo degli zuccheri semplici, specie se il paziente è a rischio di malnutrizione.

 

 

Terapia farmacologica

 

  • Negli over65 il primo trattamento è la metformina combinata ai cambiamenti negli stili di vita. Altri antidiabetici orali e/o l’insulina vanno aggiunti in caso di mancato controllo glicemico.
  • Nei pazienti tra i 65 e gli 85 anni, il target di PA è 140/90 mmHg al fine di ridurre il rischio di malattie cardiovascolari, ictus o insufficienza renale cronica.
  • In caso di ipertensione, il farmaco di prima scelta è un ACE inibitore o un bloccante del recettore per l’angiotensina.
  • Ogni anno va eseguito un profilo lipidico. Tutti i pazienti diabetici anziani vanno trattati con statine per ridurre il rischio cardiovascolare assoluto e la mortalità generale.
  • Se le statine non bastano a raggiungere il livello di colesterolo LDL orevisto o se gli effetti collaterali sono importanti, bisogna usare approcci complementari come ezetimibe o PCSK9.
  • Se i trigliceridi a digiuno sono >500 mg/dL, si raccomanda l’uso di olio di pesce o fenofibrato per ridurre il rischio di pancreatite.
  • In pazienti con insufficienza cardiaca, il trattamento deve seguire le linee guida per questa patologia. In questi pazienti bisogna prescrivere con cautela i seguenti farmaci ipoglicemizzanti, perché possono peggiorare l’insufficienza: glinidi, rosiglitazone, pioglitazone, inibitori della dipetil-peptidasi 4.
  • Nei pazienti con storia di aterosclerosi si raccomanda aspirina a basse dosi (da 75 a 160 mg die) per la prevenzione secondaria delle malattie cardiovascolari, dopo attenta valutazione del rischio emorragico e dopo discussione con il paziente e i caregiver.
  • Ogni anno va effettuata una visita oculistica per la valutazione dello stato della retina.

 

 

Neuropatie e problemi degli arti

 

  • Negli over65 con diabete e polineuropatia distale avanzata e cronica con compromissione sensoriale bisogna ridurre il rischio di cadute, limitando per esempio il ricorso a sedativi o a farmaci che possono indurre ipotensione ortostatica oppure ancora ipoglicemia.
  • Nei pazienti con problemi di equilibrio e deambulazione è opportuno un trattamento fisioterapico e un training per la prevenzione delle cadute.
  • Se alla polineuropatia si associano disturbi vascolari periferici, si deve raccomandare una regolare valutazione da parte del podologo, dell’ortopedico e dello specialista angiologo per prevenire il rischio di ulcere e, di conseguenza, di amputazioni.

 

 

Insufficienza renale cronica

 

  • Negli over65 che non sono in dialisi, si raccomanda uno screening annuale per insufficienza renale con una stima del filtrato glomerulare e un rapporto urinario albumina-creatinina.
  • In pazienti con rapporto albumina-creatinina inferiore a 30 mg/g, non è necessario fare ulteriori controlli nel corso dello stesso anno.
  • Negli anziani diabetici con ridotto filtrato glomerulare bisogna ridurre il dosaggio dei farmaci antidiabetici al minimo per evitare complicanze renali.