Diabete di tipo 2, come gestirlo secondo ADA-EASD

  • Daniela Ovadia — Agenzia Zoe
  • Attualità mediche
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Il trattamento del diabete di tipo 2 deve iniziare da una valutazione cardiovascolare e delle comorbidità e deve tener conto anche delle preferenze del paziente. Sono queste, in sintesi, le raccomandazioni introdotte nella nuova versione del documento di consenso prodotto dalla American Diabetes Association (ADA) e dalla European Association for the Study of Diabetes (EASD).

Il paper di consenso comprende anche uno schema per il mantenimento della corretta glicemia incentrato su un ciclo decisionale condiviso col paziente, dato che il focus di tutto il documento non è l’identificazione del target individuale ma come ottenere gli obiettivi di glicemia per ciascun paziente tenendo conto delle sue preferenze e della sempre maggiore varietà di terapie disponibili.

La scelta del farmaco

Il farmaco di prima linea rimane la metformina ma gli esperti considerano con favore anche gli analoghi di GPL-1 in forma iniettabile, mentre gli inibitori di SGLT2 possono essere un’alternativa preferibile all’insulina nella terapia di seconda linea. La scelta deve essere effettuata sulla base delle caratteristiche personali del paziente e dell’accessibilità a questi farmaci (in Italia disponibili con piano terapeutico nei pazienti in cui si sia già attuato, senza successo, un cambiamento delle abitudini di vita o altro trattamento e al di sotto dei 75 anni di età).

Il documento di consenso contiene anche uno schema complesso e articolato, pensato soprattutto per la medicina generale, che indica quando e come ogni tipo di farmaco per il diabete di tipo 2 deve essere iniziato, ridotto, interrotto o aumentato.

Due diversi algoritmi consentono invece di valutare cosa fare nei pazienti con malattia cardiovascolare di tipo aterosclerotico oppure nei pazienti con insufficienza cardiaca. Per esempio, i cambiamenti negli stili di vita e la metformina sono considerati elementi imprescindibili della cura, anche se il gruppo di consenso discute del ruolo della metformina come farmaco di scelta nelle fasi iniziali sulla base di studi recenti e a nuove opzioni terapeutiche. La decisione finale è di mantenere tale indicazione a causa del basso costo del farmaco e della sua provata efficacia e sicurezza.

Nei pazienti in cui predomina la malattia aterosclerotica sono però raccomandati (in questo ordine) gli analoghi di GPL-1 o gli inibitori di SGLT2, avendo l’accortezza di scegliere tra quelli con provati benefici cardiovascolari. L’ordine di scelta è invertito nei pazienti con insufficienza cardiaca, per i quali è meglio iniziare con gli inibitori di SGLT2 (che negli studi clinici mostrano di ridurre l’insufficienza cardiaca purché il paziente abbia una buona funzionalità renale), mentre gli analoghi di GLP-1 sono da considerare solo in alternativa.

Tra gli analoghi di GPL-1 il documento privilegia la liraglutide (per via dei risultati positivi del trial LEADER), mentre tra gli inibitori di SGLT2 viene indicato preferenzialmente l’empaglifozin (sulla base dello studio EMPA-REG Outcome)

Rispetto alla precedente edizione del documento (datata 2015) la novità sta proprio nel considerare le comorbidità quali elementi decisionali essenziali fin dal trattamento di prima linea, mentre non è necessario che il paziente fallisca nel raggiungere i livelli previsti di emoglobina glicata per aggiungere al trattamento i farmaci di cui sopra.

Nei pazienti senza malattie cardiovascolari, la priorità sono i bisogni individuali e le preferenze per evitare il sovrappeso e l’ipoglicemia. Altre sezioni del documento forniscono indicazioni sull’insufficienza renale cronica, sula terapia nutrizionale, sulla chirurgia metabolica e sui criteri per il passaggio alla terapia iniettabile, con preferenze per gli analoghi di GLP-1 rispetto all’insulina. Infine vi sono indicazioni visive (che utilizzano la simbologia delle luce dei semafori) per la riduzione della terapia orale una volta che il paziente passa alla terapia iniettabile.