Cure palliative precoci, l'uso di strumenti validati per l’identificazione dei pazienti nello studio dei MMG

  • Daniela Ovadia — Agenzia Zoe
  • Attualità mediche
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di Edoardo Di Maggio (MMG, Gruppo di lavoro SICP-Univadis)

Tutti i medici di medicina generale (MMG) dovrebbero avere le conoscenze e l’opportunità di utilizzare strumenti idonei e validati per avviare tempestivamente un percorso di cure palliative in tutti i pazienti che potrebbero averne bisogn, ooncologici o con malattie cronico-degenerative a prognosi infausta, .

Malgrado  la crescente evidenza dei benefici dell'accesso precoce alle cure palliative, in Italia ancor oggi molti pazienti non le ricevono in modo adeguato e tempestivo, ma spesso solo nelle ultime settimane o negli ultimi giorni di vita, con frequente ricorso al ricovero ospedaliero e accessi impropri al pronto soccorso nell’imminenza del decesso.

In letteratura sono presenti evidenze consolidate che dimostrano ampiamente che le cure palliative precoci migliorano la qualità della vita dei malati e dei loro famigliari, riducono il numero e la durata dei ricoveri e il ricorso al PS, evitano trattamenti e indagini sproporzionati o futili riducendo anche i costi dell’assistenza grazie ad una maggiore appropriatezza degli interventi[1,2].

È quindi molto importante che il MMG sappia riconoscere agevolmente tra i suoi pazienti quelli che potrebbero trarre beneficio dall’avvio di un percorso assistenziale di cure palliative

Gli strumenti

Per identificare precocemente i pazienti con patologie croniche in fase avanzata con bisogni di cure palliative nell’ambito delle cure primarie vengono utilizzati più frequentemente quattro strumenti validati a livello internazionale [6] :

- SPICT TM (Supportive and Palliative Care Indicators Tool  – UK 2014) [3];

- NECPAL  (Necesidades Paliativas – Spagna -Catalogna 2015) [4,5].

- RADPAC  (RADboud Indicators for Palliative Care Needs – UK 2012) [6];

- GSF-PIG (Gold Standards Framework Prognostic Indicator Guidance– UK 2014) [7];

Di seguito riportiamo  le esperienze relative all’utilizzo di  due di questi strumenti: lo SPICT TM-e il  NECPAL , condotte in Italia in due ambulatori di medicina generale (in  Sicilia e in Lombardia) 

Nella prima esperienza siciliana [10], è stato utilizzato lo strumento SPICT TM per l’individuazione precoce dei pazienti da avviare ad un percorso di cure palliative.

Lo SPICT TM [3,12]  è stato sviluppato nel 2010 dal Primary Care Research Group dell’Università di Edimburgo. Rappresenta uno strumento per aiutare i medici di assistenza primaria e gli specialisti ospedalieri nell’identificazione dei pazienti affetti da una o più patologie croniche in fase avanzata, a rischio di deterioramento  clinico e di morte. Permette di identificare tali pazienti e di impostare dunque dei percorsi di cure palliative precoci, consente di valutare l’assistenza palliativa già in atto e di evidenziare se esistono dei bisogni non soddisfatti o se sono presenti dei segni clinici di aggravamento. È uno strumento costituito da pochi indicatori, non necessita di indagini cliniche specifiche, non ha finalità prognostica, non genera uno ‘score’  ma, per la sua facilità di utilizzo, può esser impiegato nell’ambulatorio del medico di famiglia

La traduzione italiana, SPICT TM-IT, è disponibile a questo link. [9]

Lo SPICT TM-IT  è formato da quattro sezioni:

1- La prima sezione spiega come identificare i pazienti a rischio di peggioramento e di morte, valutare i bisogni di cure palliative e terapie di supporto non soddisfatte e come pianificare il percorso di assistenza e di cura.

2- La seconda sezione riporta gli indicatori generali di deterioramento delle condizioni cliniche.

3- La terza sezione riporta gli indicatori specifici per patologia a prognosi infausta (cancro, patologia cardiovascolare, patologia renale, epatica, patologia respiratoria, neurologica, demenza/fragilità, altro..).

4- La quarta sezione riporta cinque raccomandazioni da seguire per rivalutare il piano terapeutico/assistenziale in atto e per effettuare la pianificazione condivisa del percorso di assistenza e cura.

Non esiste un numero minimo di indicatori per stabilire la necessità di cure palliative di base o specialistiche, ma si può ritenere che la presenza di 2 indicatori generali di deterioramento clinico e 1 indicatore specifico di patologia siano significativamente correlati alla necessità di instaurare un approccio palliativo al paziente.

Nel primo lavoro[10], nell'ambulatorio di un MMG con 1135 assistiti, fra i pazienti di età ≥65 anni sono stati  selezionati 70 pazienti con patologie cronico-degenerative rilevanti ai quali è stato somministrato lo  SPICTM-IT. Sono stati così  individuati 26 pazienti con bisogni di cure palliative (età media 84 anni ). Di questi pazienti  nessuno era stato preso in carico dalla rete locale di cure palliative mentre 4 si trovavano in assistenza domiciliare integrata (non palliativa), pur avendo i requisiti specifici per un percorso di cure palliative.

L’utilizzo dello SPICTTM-IT  si è rivelato di facile applicabilità nel setting della Medicina generale, non richiedendo la presenza del paziente o di famigliari e un tempo molto breve per identificare i pazienti con i quali avviare un approccio palliativo, dei quali storia clinica e contesto socio-sanitario-familiare sono peraltro già noti al MMG.  

 

Studio di confronto

Nel secondo studio[11], svolto sempre sulla popolazioni di assistiti di un medico di medicina generale in Lombardia, sono stati messi a confronto lo SPICT TM-IT  e il NECPAL (versione italiana) somministrandoli ai soggetti >65 di una popolazione di 1500 assistiti,  per identificare i pazienti che potrebbero beneficiare di un approccio palliativo, valutando la maneggevolezza e l’ efficacia dei due strumenti.            

Il NECPAL (Necesidades Paliativas )[5]  è uno strumento elaborato nel 2013 dal gruppo di lavoro dell’Istituto Catalano di Oncologia  e sviluppato per l’identificazione di pazienti affetti da malattie in fase avanzata-terminale con bisogni di cure palliative. Si tratta di uno questionario di valutazione quali-quantitativo, multifattoriale, non dicotomico costituito da 4 sezioni.

Nel NECPAL la DOMANDA SORPRENDENTE  (“saresti sorpreso se questo malato morisse nei prossimi 12 mesi? ”) costituisce l’elemento preliminare e discriminante per l’identificazione dei pazienti con bisogni di cure palliative.

In caso di riposta “NO” alla domanda, il questionario viene considerato come “NECPAL-positivo qualora sia presente almeno una delle altre tre sezioni fondamentali che seguono la “domanda sorprendente”, ovvero:

  • (riscontrato dal medico di medicina generale, in base alle caratteristiche del percorso di cura noto);
  • (inclusi la presenza di multimorbilità e l’utilizzo di risorse del sistema sanitario);
  • specifici di malattia.

In questo studio, il MMG ha valutato i pazienti con bisogni di Cure Palliative sia tramite il NECPAL sia tramite lo SPICT TM-IT.  Sono stati arruolati 103 pazienti over-65 ai quali sono stati somministrati entrambi gli strumenti. Tra questi 16 sono risultati bisognosi di cure palliative tramite lo SPICT e 12 tramite il NECPAL. Undici di questi pazienti risultavano positivi per entrambi gli strumenti, 1 paziente era positivo esclusivamente al NECPAL e 5 esclusivamente allo SPICTTM-IT .

Il tempo medio necessario alla compilazione dello SPICT TM-IT  e del NECPAL è stato di 3 minuti e di 2 minuti rispettivamente. I dati hanno mostrato che il numero di pazienti identificati differisce a seconda dello strumento utilizzato e che questa discordanza è dovuta primariamente all'utilizzo della domanda sorprendente’, presente nel NECPAL e non nello SPICT.

Lo SPICT TM-IT  in particolare appare uno strumento breve (circa 2 minuti per compilarlo) e di facile utilizzo, pone domande le cui risposte si basano sul giudizio del medico o sulla conoscenza del paziente stesso e non su indicatori o scale specifiche. Per un MMG, che conosce i propri assistiti e dispone di una cartella clinica aggiornata, questo può essere vantaggioso e può consentire in pochi minuti di identificare coloro che potrebbero beneficiare di un approccio palliativo.

D’altro canto il NECPAL è più analitico e più preciso nella definizione dei criteri di peggioramento clinico, ma parte dalla domanda sorprendente che risente di una certa soggettività. La domanda sorprendente si basa infatti sulla percezione individuale del medico.

In questo studio è inoltre emerso che solo nel 20-25% dei pazienti identificati il MMG aveva avviato un approccio palliativo, mentre nella maggior parte dei pazienti (75%) il medico non aveva iniziato alcuna forma di pianificazione di assistenza e cura particolare.

Le esperienze citate confermano quindi la grande utilità dell’applicazione sistematica di strumenti validati per la valutazione del bisogno palliativo presso la popolazione di un ambulatorio di medicina generale. L’utilizzo di strumenti validati per il riconoscimento del bisogno di cure palliative nella realtà dell’assistenza primaria rappresenta un presidio fondamentale per individuare in maniera precoce e proattiva tutti i pazienti che potrebbero beneficiare dell’inizio di un percorso di cure palliative.

Il MMG può facilmente utilizzare nel suo ambulatorio tali strumenti di identificazione precoce sugli assisti fragili, con multimorbidità e complessi, identificandone tempestivamente il bisogno di cure palliative con buona precisione e con un ridotto impegno temporale compatibile con l’attività ambulatoriale. 

Il riconoscimento precoce dei bisogni, il controllo dei sintomi, la comunicazione adeguata e la pianificazione delle cure è fondamentale per migliore la qualità di vita di tutti i pazienti con malattie cronico-degenerative in fase avanzata che si avvicinano al termine della vita, nell’ottica di una visione condivisa e collaborativa tra medicina del territorio e reti di cure palliative di riferimento.[12,13]