Creatinina: attenzione a valori bassi preoperatori

Cosa rappresenta la creatinina

La creatinina sierica non è solo un marker della funzione renale. La creatinina è un metabolita della creatina e come tale un sottoprodotto del metabolismo muscolare. La quantità totale di creatinina generata dalla creatina è determinata dalla funzione muscolare, dall'assunzione di carne e generazione de novo di creatina.

Poiché la creatinina è liberamente filtrata attraverso il glomerulo e non è né riassorbita né metabolizzata dal rene, nella pratica clinica serve come marker della funzione renale. Tuttavia, la creatinina sierica ha importanti limitazioni: può richiedere 24-36 ore per aumentare dopo un danno renale definito, può sovrastimare la funzione renale a causa della secrezione nel tubulo prossimale e può aumentare in seguito alla somministrazione di farmaci che inibiscono la secrezione tubulare nonostante nessuna alterazione della funzionalità renale. Inoltre, la creatinina è distribuita nell'acqua dell’organismo e misurata come concentrazione e può, quindi, essere influenzata dalle variazioni dello stato del volume corporeo.

Creatinina: intervalli di riferimento

Poiché ci sono differenze di età e sesso nella generazione della creatinina, la determinazione dei suoi intervalli di riferimento normali basati sulla popolazione è stata oggetto di approfondimenti. 

Dopo la nascita, la creatinina sierica rapidamente diminuisce fino a un valore di circa 0,25 mg/dL durante il primo mese di vita e poi inizia ad aumentare linearmente con l'età. La creatinina sierica rimane costante per i soggetti sani tra i 20 e i 70 anni di età, nei soggetti maschi (bianchi) con un valore medio di 0,90 mg/dL e un intervallo di riferimento normale tra 0,63–1,16 mg/dL e nelle donne (bianche) con a media di 0,70 mg/dL e intervallo di riferimento normale tra 0,48–0,93 mg/dL (1). In entrambi i sessi al di sopra dell'età di 70 anni la creatinina sierica ricomincia ad aumentare lentamente. Questi intervalli di riferimento possono servire come primo strumento per avvisare il medico della presenza di una possibile alterazione della funzione renale (1).

Significato delle variazioni del dato analitico

Creatinina elevata (o in incremento) - La relazione tra creatinina sierica e il tasso di filtrato glomerulare stimato (eGFR) è iperbolica e la sua conversione in una scala di risultati eGFR consente una più facile interpretazione del declino della funzionalità renale. La disponibilità di misurazioni individuali longitudinali della creatinina sierica (cioè misurazioni seriali) può consentire la possibilità di passare progressivamente da intervalli di riferimento basati sulla popolazione a valori rispetto al paziente, consentendo un processo decisionale più rapido e accurato la funzione renale dell'individuo e la possibile diagnosi precoce della disfunzione renale e il rinvio precoce al nefrologo (1).

Creatinina bassa - Le cause di una bassa concentrazione di creatinina sierica includono: ridotta massa muscolare, malattie del fegato, significativo sovraccarico di liquidi e scarso stato nutrizionale, ma anche aumento della clearance renale come è osservato in gravidanza. Un basso valore di creatinina si configura come un importante fattore di rischio per un esito sfavorevole.

Creatinina bassa e mortalità

In letteratura è descritta l'associazione tra aumento della mortalità e livelli più bassi di creatinina nei pazienti in dialisi cronica, in quelli che iniziano il supporto renale in terapia intensiva e nei pazienti più anziani. Tuttavia emergono prove sulla associazione tra una bassa creatinina sierica al basale e un aumento della mortalità ospedaliera in modo concentrazione-dipendente.

L’analisi retrospettiva sui dati di oltre 1 milione di pazienti adulti ricoverati in terapia intensiva ha consentito di valutare l'associazione tra il picco di concentrazione sierica di creatinina nelle prime 24 ore di ricovero in terapia intensiva e la mortalità ospedaliera (2). Una concentrazione di creatinina sierica pari a 0,68 mg/dl nelle prime 24 ore dopo il ricovero in terapia intensiva era indipendentemente associata a un rischio di mortalità aumentato; nei pazienti con una creatinina <0,34 mg/dl, le probabilità aggiustate di morte in ospedale erano più di 2 volte superiori rispetto a quelli con valori compresi nell'intervallo 0,80–0,90 mg/dl e superavano il rischio dei soggetti con una creatinina elevata >2,05 mg/dl.

L'associazione tra bassa creatinina sierica preoperatoria ed esiti postoperatori è stata valutata in soggetti in cui era programmato un intervento non urgente (3). Su 1.809.576 pazienti, il 27,8% dei maschi e il 23,5% delle femmine avevano una bassa creatinina sierica preoperatoria, il 14,6% ha avuto complicanze e l'1,2% è deceduto. Per i maschi, rispetto alla creatinina di riferimento (0,85 -1,04), quelli con creatinina sierica ≤0,44 avevano il 55% in più di probabilità di mortalità e l'82% ha aumentato le probabilità di complicanze maggiori. Altrettanto per le donne, rispetto all'intervallo di riferimento da 0,65 a 0,84, quelle con creatinina sierica ≤0,44 avevano il 49% in più di probabilità di mortalità e il 76% in più di probabilità di complicanze maggiori.

È probabile che la relazione tra bassi livelli di creatinina sierica e mortalità sia più complessa di quanto si possa ipotizzare a prima vista. Ad esempio, la creatinina sierica nei pazienti critici (2) può sovrastimare la funzione renale e una percentuale di pazienti con un livello di creatinina sierica inferiore al range normale può aver avuto una funzione renale significativamente compromessa. Così come una bassa creatinina sierica nel contesto di livelli adeguati di albumina può implicare un marcato decondizionamento fisico o atrofia muscolare, visto che la mortalità nei soggetti con creatinina < 0,44 mg/dL nelle prime 24 ore dal ricovero aumentava con l'aumento dei livelli di albumina al ricovero ed era più alta in quelli con un'albumina plasmatica ≥45 g/L (2). Inoltre nella valutazione di questi soggetti il punteggio APACHE II include un basso valore di creatinina come fattore di rischio e assegna due punti allo score di gravità se il livello di creatinina più estremo nelle prime 24 ore è <0,6 mg/dL (2). 

Tuttavia una bassa creatinina preoperatoria è un dato di comune riscontro nella valutazione preoperatoria di soggetti in condizioni non urgenti e associato a scarsi esiti post-chirurgici (3). La prova che bassi valori preoperatori di creatinina possono aiutare i medici a identificare pazienti ad alto rischio che potrebbero beneficiare di un'ulteriore valutazione prima di una procedura chirurgica.