COVID-19 – No alle infusioni di immunoglobuline nei pazienti con ARDS

  • Elena Riboldi — Agenzia Zoe
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Messaggi chiave

  • In pazienti sottoposti a ventilazione meccanica per sindrome da distress-respiratorio acuto (ARDS) dovuta a infezione da SARS-CoV-2, la somministrazione di immunoglobuline umane normali (IVIG) per via endovenosa non migliora gli esiti clinici a 28 giorni.
  • Col trattamento si assiste a una tendenza all’aumento degli eventi avversi.
  • Le evidenze disponibili non supportano la terapia con IVIG nei pazienti con ARDS COVID-19-relata.
  • Serviranno studi ad hoc per valutare se possa essere di beneficio in sottogruppi con particolari caratteristiche (es. ipogammaglobulinemia) o in fasi diverse della malattia.

 

Uno studio randomizzato sponsorizzato dal Ministero della salute francese ha fornito risultati contrastanti con quanto suggerito da precedenti studi retrospettivi riguardo all’utilità delle immunoglobuline per via endovenosa nei pazienti COVID con ARDS. I dati, pubblicati sulla rivista Lancet Respiratory Medicine, mostrano che la terapia sostitutiva somministrata entro 96 ore dall’intubazione non è benefica, ma potenzialmente dannosa. Le evidenze sconsigliano quindi questo approccio, anche se non si può ancora escludere che la terapia con IVIG possa essere vantaggiosa per qualche sottogruppo di pazienti o se somministrata con tempistiche diverse.

Lo studio in doppio cieco ICAR, condotto in 43 centri francesi tra aprile e ottobre 2020, ha arruolato 146 pazienti con COVID-19 che necessitavano di ventilazione meccanica per ARDS moderata-severa. I partecipanti sono stati stratificati per durata dell’intubazione prima dell’inclusione nello studio e randomizzati (1:1) per ricevere IVIG (2g/kg) o placebo. Per ridurre il rischio di eventi avversi la terapia con immunoglobuline è stata suddivisa in quattro infusioni da 0,5 g/kg ciascuna somministrate nel corso di almeno 8 ore. L’esito primario era il numero di giorni in cui il paziente non aveva avuto bisogno di ventilazione meccanica, valutato al giorno 28.

L’analisi per intenzione al trattamento non evidenzia una differenza statisticamente significativa tra i gruppi: la mediana dei giorni senza ventilazione meccanica era zero (IQR 0-8) con le IVIG e zero (IQR 0-6) con il placebo. Gli eventi avversi erano più frequenti nel gruppo di pazienti che aveva ricevuto le IVIG (78 eventi in 22 pazienti contro 47 eventi in 15 pazienti), anche se il dato non raggiungeva la significatività statistica (P=0,089). Non c’erano differenze tra i gruppi nell’incidenza di polmonite associata a ventilazione, mentre la trombosi venosa profonda e l’embolia polmonare erano più frequenti nel gruppo trattato con IVIG (15% contro 4% col placebo).  

“Questo studio fornisce il più alto livello di evidenza contro l’uso delle IVIG nel COVID-19 –concludono gli autori, suggerendo di limitare il ricorso a questa terapia al solo contesto dei trial clinici, magari per valutarne l’efficacia in una fase diversa della malattia – Non possiamo escludere la possibilità che le IVIG possano prevenire la progressione ad ARDS se somministrate più precocemente (per esempio in pazienti con polmonite associata a COVID-19). Viceversa, abbiamo visto che le IVIG inducevano un aumento nei linfociti T regolatori e CD4 circolanti al giorno 28 che potrebbero promuovere i processi di riparo tissutale attraverso una risposta immune di tipo 2. Questo riscontro suggerisce che le IVIG possano essere di beneficio nella fase di recupero dall’ARDS”. Un’altra possibilità che andrebbe esplorata viene suggerita da Erin M. Wilfong della Vanderbilt University di Nashvlille e Michael A. Matthay della UCLA in un commento di accompagnamento all’articolo: “Dosi sostitutive di IVIG potrebbero essere di beneficio in pazienti con ipogammaglobulinemia primaria dovuta a un’immunodeficienza o secondaria dovuta a farmaci che depletano i linfociti B come il rituximab – scrivono – L’ipogammaglobulinemia sia associa a un aumentato rischio di infezioni da batteri capsulati e i pazienti ipogammaglobulinemici con shock settico hanno un aumentato rischio di morte. Anche se è plausibile che le dosi sostitutive di IVIG possano dare beneficio a pazienti critici con ipogammaglobulinemia sono necessari ulteriori studi al riguardo”.