COVID-19 e telemedicina: impatto dell’assistenza virtuale nella pratica clinica

  • Paolo Spriano
  • Uniflash
L'accesso ai contenuti di questo sito è riservato agli operatori del settore sanitario italiano L'accesso ai contenuti di questo sito è riservato agli operatori del settore sanitario italiano

Dopo due anni di epidemia e in piena quarta ondata da COVID-19 i medici di medicina generale (MMG) continuano a lavorare utilizzando ormai la telemedicina come uno dei modelli di pratica clinica prevalente. Un approccio “virtuale” al paziente entrato di prepotenza nei processi assistenziali delle cure primarie, in Italia, in altri paesi d’Europa e del Nord America; un modello consolidato nell’uso, ma con esiti incerti (1).

Da febbraio/marzo 2020 i MMG si erano immediatamente resi conto che accanto al telefono, lo strumento più facile di contatto medico/paziente, mail, sms e WhatsApp si sono improvvisamente trasformati in altrettanti strumenti essenziali di comunicazione e di lavoro con i propri assistiti. Telemedicina e teleassistenza sono entrate a far parte delle cure territoriali senza una verifica preliminare all’implementazione. Ad oggi non è possibile ridefinire e considerare il tempo medico dedicato alla comunicazione indiretta (non face to face) o virtuale con i pazienti come parte integrante della professione. Resta da capire il valore di questi strumenti e il loro impatto in termini di esiti di cura. Al momento non c’è una percezione precisa su vantaggi e limiti di queste applicazioni (1), anche se le evidenze che si stanno acquisendo consentono una migliore comprensione sull’argomento (2).

Telemedicina e tele-assistenza

La pandemia, nonostante i vaccini, continua a mettere in moratoria il contatto di persona tra professionisti della sanità  e pazienti, dando luogo a un drammatico aumento dell'uso dell'assistenza virtuale per diversi servizi ambulatoriali. Lo stato di emergenza prosegue per la quarta ondata COVID-19 e impone ai MMG una pratica clinica sempre mediata dagli strumenti digitali, utili nei processi decisionali e di cura in condizioni ad alto rischio. Prescrizioni elettroniche, tele-counselling, gestione a distanza di sintomi, parametri funzionali (saturimetria, temperatura) e terapie (farmaci, dosi, posologie) hanno la prevalenza sulle cure bed side, attuabili si, ma rispettando sempre le condizioni di sicurezza (sanificazione ambenti e utilizzo di DPI. Finora la letteratura emergente sul ruolo della telemedicina nella risposta al COVID-19 si è concentrata su aspetti dell'infrastruttura informatica sanitaria e sulle visite di assistenza primaria che hanno impiegato principalmente tecnologie audio (3), ma ci sono nuovi dati sugli esiti.

Telefono e video: impatto sugli esiti di cura

Durante la pandemia da COVID-19 l’adozione su larga scala della telemedicina basata su video, sia da parte dei pazienti che dei medici, ha numeri che si sono centuplicati rispetto alla fase pre-COVID (2). Negli Stati Uniti a gennaio 2020, meno dell'1% delle visite di assistenza primaria erogate dal sistema Medicare è stato  virtuale, dopo tre mesi erano aumentate raggiungendo il 50% di tutte le visite. La progressione è continuata e nel marzo 2021 rispetto al marzo 2020 il numero di visite di telemedicina era aumentato di dieci volte (4).

Un’analisi dell’attività in un team di cure primarie, per un periodo di circa 6 settimane, ha evidenziato l’erogazione di 144 940 visite video, che hanno coinvolto 115 789 pazienti e 2 656 sanitari (2).  Nello stesso periodo il solo team di cure urgenti virtuali ha effettuato 16 545 interventi esclusivi per COVID-19. Nel complesso le valutazioni di soddisfazione dei pazienti per le visite di telemedicina sono rimaste invariate rispetto alla fase prepandemica, nonostante la rapida diffusione della telemedicina e il coinvolgimento di personale sanitario senza esperienza specifica (2).

Negli Stati Uniti la quarta ondata di COVID-19 è iniziata circa tre mesi prima che in Italia (fine agosto 2021). Da allora la gestione territoriale nel 90% dei pazienti COVID-19 ha previsto l’autoisolamento con auto-monitoraggio dei sintomi a domicilio. Una delle lezioni imparate dai medici in questi due anni è che il monitoraggio a distanza dei pazienti con COVID-19 è necessario perché i pazienti con infezione da SARS-CoV-2 possono improvvisamente peggiorare e in modo imprevedibile. A domicilio, la limitata capacità di gestire i sintomi associata alla preoccupazione sulla sicurezza del personale, spesso il medico è indotto a reindirizzare i pazienti con COVID-19 confermato o sospetto in ospedale. Un monitoraggio remoto efficace, e per i pazienti che lo richiedono, facilita l’attivazione di un'assistenza a livello di pronto soccorso e ospedaliero, supportando l'accesso alle cure per i pazienti che possono rimanere a casa in sicurezza (5).

Il telefono non è adatto ad ogni esigenza clinica, così come il video, che di per sé non è stato confermato universalmente come appropriato o sicuro. Le applicazioni più nuove di cure virtuali, come messaggi di testo o monitoraggio remoto dei pazienti, sono in attesa di conferme, ma dati recenti fanno ben sperare.

Un sistema di messaggi di testo molto semplice ed automatico, inviato a pazienti SARS-CoV-2 positivi in isolamento domiciliare, ha dimostrato un impatto straordinario sul loro esito di mortalità (6).  In breve in un programma di telemedicina (COVID-Watch) strutturato per assistere al domicilio soggetti COVID-19 positivi, nei casi in cui il paziente rispondeva “peggio” alla domanda dell’sms - Come ti senti rispetto a 12 ore fa: meglio, uguale o peggio ? - si attivava una seconda domanda - Hai difficoltà a respirare più del solito: sì o no?" . In caso di risposta positiva veniva attivato, entro un ora, il medico in teleassitenza che decideva il modo migliore per gestire i sintomi a casa, o se prescrivere farmaci, o reindirizzare il paziente al pronto soccorso. Su questo processo clinico assistito da un impianto telematico molto semplice per processi e tecnologia lo studio ha dimostrato nel gruppo di intervento un odds ratio per la mortalità complessiva di 0,32 (95% CI, 0,12-0,72), con una differenza di -1,8 decessi per 1000 pazienti (CI, -3,1 a -0,5) ( P =0,005). COVID Watch ha dimostrato di essere associato a una riduzione relativa del 64% del rischio di morte e che è stata salvata una vita ogni 400 pazienti arruolati (6).

Questi risultati contribuiscono ad orientare i sistemi sanitari a supportare soluzioni tecnologicamente semplici per la tutela della salute della popolazione a breve termine, investendo in cure virtuali più avanzate nel lungo termine. Non ci sono prove evidenti che l'assistenza telefonica possa essere classificata “a priori” come non sicura. Il telefono rappresenta una modalità di erogazione delle cure in grado di garantire, a chi non hanno accesso a tecnologia più complesse per le visite video, cure virtuali tempestive. L’impiego di strumenti a bassa tecnologia, come telefono e sms, integrati in sistemi di telemedicina semplici, per il monitoraggio e la comunicazione nei pazienti COVID-19, può determinare un forte impatto sui loro esiti di malattia (1,4).