COVID-19 e influenza: la semeiotica per la prossima sfida dei MMG


  • Paolo Spriano
  • Uniflash
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La pandemia da COVID-19 probabilmente persisterà e la prossima sfida per i medici di medicina generale (MMG) sarà la diagnosi differenziale con l’influenza. Durante un'epidemia di influenza è importante la diagnosi tempestiva, che tuttavia, è ancora essenzialmente basata sull'interpretazione clinica dei sintomi e dei segni. Nei pazienti con una sindrome simil-influenzale (ILI) è più facile escludere l'influenza che confermarla (1). Nessun singolo sintomo è abbastanza specifico da essere utile per differenziare l'influenza da altre infezioni respiratorie. Al di fuori di un'epidemia d’influenza l'assenza di tosse e febbre (> 37,8 ° C) rende l'influenza 14 volte meno probabile nei pazienti con ILI. Mentre durante un'epidemia la presenza di "precedenti contatti simil-influenzali", tosse, "espettorazione il primo giorno di malattia" e febbre (> 37,8 ° C) aumenta di tre volte la probabilità di influenza (1). I criteri di inclusione più frequenti per definire una ILI si basano da quattro a sei dei nove criteri (insorgenza improvvisa, tosse, brividi, febbre, astenia, mal di testa, mialgia, dolori diffusi, contatto con caso di influenza) della classificazione ICHPPC-2 (International Classification of Health Problems in Primary Care1.

C'è notevole interesse per lo sviluppo di screening basati sui sintomi per identificare criteri di priorità di chi dovrebbe essere testato per l'infezione da SARS-CoV-2 o per definire una sorveglianza basata sui sintomi come indicatore precoce dei nuovi casi COVID-19. In popolazioni selezionate (2) i dati hanno dimostrato che: sintomi limitati a gola e naso (esclusa anosmia/ageusia) sono associati a probabilità di un test negativo per SARS-CoV-2; la presenza di tre o più sintomi ha una probabilità due volte maggiore di un test positivo, con un incremento per ogni sintomo aggiunto fino a 2,6 volte in presenza di sei o più sintomi.  Febbre e mialgie sono predittori indipendenti di positività al test SARS-CoV-2, così come l’anosmia/ageusia in soggetti osservati per periodi più lunghi (2). Tuttavia, la presentazione dei sintomi come indicatore affidabile di infezione da SARS-CoV-2 ha un grado di probabilità attualmente sconosciuto e lo screening basato sui soli sintomi non è sufficiente per diagnosticare con precisione l'influenza, o distinguerla da altre malattie simil-influenzali (3).

La semeiotica di COVID-19 

Nonostante il livello di incertezza diagnostico, definire la presentazione clinica di COVID-19 è determinante, perchè il virus persisterà in forma endemica nel prossimo futuro e sarà in coesistenza con l’influenza.  Sebbene COVID-19 manchi di segni e sintomi specifici, per il medico è importante affinare le abilità specifiche per orientarsi nel gestire al meglio questa malattia (4).

Sintomi principali:

·       La febbreè uno dei sintomi più comuni, con una prevalenza compresa tra il 76,5 e il 98,6%. La febbre è raramente un sintomo autonomo, piuttosto si associa con tosse non produttiva (nel 50-70% dei casi) e dispnea (in 30-60% dei casi), 

·       La tosse, all’esordio è quasi invariabilmente non produttiva, sebbene possa successivamente evolversi con produzione di espettorato in circa la metà dei casi quando la malattia progredisce o si verifica una superinfezione batterica,

·       L’associazione di tosse e dispnea, la prevalenza dei due sintomi sembra aumentare nei pazienti che successivamente richiedono un supporto di terapia intensiva (88% per entrambi). Le manifestazioni di tosse e dispnea possono anche far presagire un significato prognostico, guidando il MMG nelle successive fasi di gestione, 

·       La febbre e la tossesi verificano quasi sempre nello stesso momento, mentre la dispneainizia tipicamente dopo circa 5-7 giorni,

·       L’astenia e le mialgiesono frequenti e anche di grave entità (31% e 38% rispettivamente). 

Sintomi meno comuni:

·       anosmia, iposmia e disgeusia vanno considerate come manifestazioni neurologiche (16%). 

·       mal di testa (8%), 

·       diarrea (6,3%), 

·       nausea e vomito (5,0%). 

Sintomi rari: 

I sintomi di infezione del tratto respiratorio superiore (URTI), inclusi congestione nasale o rinorrea, sono riportati raramente (4,8 e 4%, rispettivamente).  Così come la congiuntivite (0,9%), la congestione faringea (1,7–4%), la tumefazione tonsillare (2,1%) e l’ingrossamento linfonodale (0,2%) 

L’interpretazione della febbre

In caso di febbre:

  • Ricercare di altri segni / sintomi di coinvolgimento d'organo è della massima importanza. Il sospetto di COVID-19 diminuisce quando il paziente si presenta con recidiva di malattie febbrili correlate a precedenti condizioni note, comprese infezioni del tratto urinario, esacerbazioni di malattia polmonare ostruttiva cronica e riacutizzazioni di condizioni immuno-mediate. 
  • Valutare la risposta alla terapia antibiotica. Se il soggetto risponde rapidamente alla terapia antibiotica, COVID-19 non dovrebbe essere un problema di emergenza. 
  • Raccogliere la cronologia completa dei farmaci assunti.  Il clinico deve considerare che la febbre da COVID-19 tende a persistere per diversi giorni, quando la malattia tende a progredire verso stadi più gravi e lo fa nonostante la terapia antibiotica e fino alla risoluzione o la progressione.

L’esame obiettivo in caso sospetto

La premessa all'esame obiettivo è la carenza sistematica di dati sui segni respiratori più comuni d’esordio nella polmonite SARS-CoV-2. Si può assumere che:

  • La polmonite da COVID-19 dovrebbe imitare i reperti semeiologici della polmonite atipica, con una dissociazione clinico-radiologica. Pertanto, l'assenza di suoni aggiunti all'auscultazione polmonare non dovrebbe escludere la polmonite da COVID-19. 
  • il versamento pleurico è molto raro nel COVID-19 (circa il 5% dei casi), specialmente nella fase iniziale della malattia (4). 

Data l’impossibilità di definire un quadro di reperti obiettivi dell'esame del torace, merita attenzione qualsiasi segno d’insufficienza respiratoria acuta o peggioramento di un’insufficienza respiratoria cronica: 

  • cianosi centrale, 
  • tachipnea,
  • uso di muscoli accessori,
  • saturazione di ossigeno periferica per mezzo di un pulsi-ossimetro (da valutare sempre), 
  • Il tempo di insorgenza del distress respiratorio è tipico nel COVID-19: di solito si verifica tra il giorno 5 e 7 di malattia. Questo è anche l'intervallo medio tra gestione territoriale e ricovero osservato, che è pari a 6,8 giorni. 

In sintesi - Nei casi di COVID-19, va considerata la possibile dissociazione tra caratteristiche cliniche, risultati dei test diagnostici e risposta al trattamento. La conoscenza della storia naturale della malattia può aiutare il MMG nella valutazione dei sintomi comuni e aspecifici in relazione alle elevate condizioni di incertezza del contesto clinico. E’ verosimile che le strategie di gestione di questa malattia possano migliorare affinando l’osservazione e il ragionamento clinico in corso di diagnosi differenziale tra COVID-19 e Influenza.