Congiuntivite infettiva acuta: antibiotici sì o no?

Numerosi studi clinici hanno messo in dubbio il beneficio degli antibiotici topici per i pazienti con CA infettiva, perché è una condizione da considerare autolimitante, con la maggior parte dei pazienti che migliorano indipendentemente dalla terapia antibiotica (1). 

Tuttavia, i medici si trovano a trattare la congiuntivite infettiva acuta con antibiotici più del necessario a causa della difficoltà a differenziare clinicamente la congiuntivite batterica da quella virale, per via della scarsa praticità dei test microbiologici e delle preferenze dei pazienti per ritornare più rapidamente al lavoro o a scuola, considerando che gli antibiotici possono accelerare il recupero e prevenire gravi complicanze (3).

Chi ha bisogno di antibiotici?

Una metanalisi dei dati dei singoli pazienti sull'uso di antibiotici per la congiuntivite acuta nelle cure primarie ha mostrato un piccolo effetto significativo complessivo degli antibiotici rispetto ai controlli, con un numero necessario da trattare (NNT) con antibiotico pari a13 (1). I sottogruppi di pazienti in cui era più probabile ottenere un beneficio dall'antibiotico erano quelli con secrezione purulenta e occhio lievemente arrossato. Tuttavia, anche in questi gruppi il beneficio degli antibiotici si è rivelato limitato. I predittori di positività della coltura batterica alla presentazione erano le secrezioni oculari purulente e un’età < 5 anni (1).

Linee guida per diagnosi e terapia del paziente con “occhi rossi”

Nel 2007 è stata esguita la prima revisione delle linee guida "The red eye" originariamente pubblicate nel 1996 dal Dutch College of General Practitioner (NHG) (4). Si tratta di un documento di sostanziale conferma delle seguenti raccomandazioni originali per la diagnosi e la terapia nei pazienti con “occhi rossi”:

• In presenza di dolore, la riduzione dell'acuità visiva e la fotofobia (sintomi di allarme) devono essere considerate condizioni che minacciano la vista.
• Nella maggior parte dei casi l’occhio rosso deriva dalla congiuntivite.
• Un occhio incollato al mattino (riferito) rende più probabile un'origine batterica della congiuntivite infettiva acuta.
• Il prurito e una storia di congiuntivite infettiva rendono meno probabile il coinvolgimento batterico.
• Il tipo di secrezione non aiuta a distinguere adeguatamente la congiuntivite batterica da quella virale.
• Di norma non è necessario alcun trattamento, perché la congiuntivite infettiva è una condizione autolimitante,.
• Il trattamento antibiotico è razionale solo se la congiuntivite è (molto probabilmente) causata da batteri. Va presa in considerazione solo se un paziente soffre molto, se i disturbi non tendono a diminuire dopo 3 giorni e in pazienti con difetti corneali preesistenti.

Queste linee guida del Dutch College of General Practitioners sono normative e hanno costituito una base accettata per la pratica clinica quotidiana dei MMG in Olanda e in altri Paesi Europei, ma il problema dell’aderenza dei medici alle raccomandazioni è rimasto aperto. Infatti, a 5 anni dalla loro pubblicazione, un sondaggio ha evidenziato che i MMG prescrivono una pomata oftalmica topica a quasi l'87% dei pazienti con congiuntivite infettiva e nell'80% dei casi il trattamento è antibiotico (5).

Le ipotesi formulate per spiegare la discrepanza tra le linea guida e pratica quotidiana consideravano che il consiglio sul trattamento nella linea guida non era basato su studi randomizzati in pazienti tipici come quelli visti nelle cure primarie; le raccomandazioni fatte sui sintomi indicativi di una diagnosi di congiuntivite infettiva e congiuntivite batterica, in particolare, erano basate non su prove di evidenza ma sul consenso di esperti; durante il consulto medico per congiuntivite acuta risultava più facile e meno dispendioso, in termini di tempo, dare al paziente la prescrizione attesa piuttosto che spiegare perché la prescrizione non fosse necessaria (5). 

Il punto sulla terapia 

La Cochrane Library ha analizzato le prove disponibili su benefici e effetti avversi della terapia antibiotica nel trattamento della CA batterica (6). La revisione ha valutato gli antibiotici per la congiuntivite batterica acuta comprovata o sospetta (diagnosi clinica o microbiologica, con sintomi presenti per meno di quattro settimane) in 21 studi controllati randomizzati (20 studi vs placebo) per un totale di 8.805 soggetti di età compresa tra neonati e 97 anni. Tutti gli interventi erano con antibiotici per uso topico e in 19 su 21 studi sono stati impiegati fluorchinoloni. 

Prove di moderata certezza hanno dimostrato che, rispetto al placebo, gli antibiotici avevano maggiori probabilità (26%) di ottenere una risposta clinica con risoluzione di sintomi o segni di infezione dopo un ciclo di trattamento di durata variabile e con un NNT pari a 7. 

L’analisi per sottogruppi non ha fatto emergere differenze per classe di antibiotici (fluorochinoloni vs non fluorochinoloni) o durata del trattamento (da 3 a 5 giorni vs > 5 giorni). 

La risoluzione clinica spontanea dal giorno 4 al 9 si manifesta nel 55,5% dei soggetti del gruppo placebo contro il 68,2% di quelli trattati con un antibiotico.

I pazienti trattati con antibiotico avevano il 27% in meno di probabilità di avere un'infezione clinica persistente (RR 0,73). 

Prove molto incerte dimostravano che gli antibiotici non fluorochinolonici (ma non i fluorochinolonici) potevano provocare più effetti indesiderati sugli occhi o sulle palpebre rispetto al placebo, con un numero necessario per danneggiare (NND) pari a 32. Non c'erano prove di gravi effetti collaterali sistemici riportati nel gruppo antibiotico o placebo.

Sintesi per la pratica

La revisione delle prove sul trattamento della congiuntivite batterica acuta suggerisce che l'uso di antibiotici topici è associato a una possibilità lievemente migliore di risoluzione rispetto all'uso del placebo. Poiché non è stata segnalata alcuna evidenza di gravi effetti collaterali, l'uso di antibiotici topici può essere preso in considerazione per ottenere una migliore efficacia clinica e microbiologica rispetto al placebo nel trattamento della congiuntivite batterica acuta.