Con l’ingresso di nuovi farmaci, cambia la prevenzione dell’emicrania


  • Daniela Ovadia — Agenzia Zoe
  • Notizie Mediche Univadis
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In seguito all’introduzione di nuovi farmaci e nuovi strumenti tecnologici per il trattamento dell’emicrania, l’American Headache Society (AHS) ha ritenuto di dover aggiornare il suo documento di consenso dopo revisione delle linee guida disponibili e dei più recenti trial clinici. Il report, che ha considerato anche le opinioni dei diversi portatori di interessi (sistemi sanitari, pazienti eccetera), include sia indicazioni per la prevenzione sia quelle per il trattamento.

Nel caso della prevenzione, il documento indica tra le best practice il trattamento orale a basse dosi (con un eventuale lento incremento) e i nuovi trattamenti iniettabili, tra i quali i farmaci a base di peptide correlato al gene calcitonina (CGRP).

Nel caso del trattamento acuto, il documento considera sia i farmaci orali sia quelli iniettabili e le strategie per l’utilizzo della neuromodulazione e della terapia biocomportamentale.

La prevenzione

Recentemente sono stato approvati anche in Italia fremanezumab, galcanezumab e, nel gennaio 2019, erenumab: si tratta di tre farmaci della classe dei CGRP, somministrabili con iniezione mensile da parte di un centro neurologico specializzato.

Sono gli unici farmaci iniettabili con funzione prettamente preventiva nell’emicrania, a parte le varianti della tossina botulinica, e sono indicati sia per la forma cronica sia per quella episodica. Altri farmaci di questa categoria sono in arrivo nel corso del prossimo anno e il documento di consenso vuole fornire indicazioni per il loro uso, senza dimenticare che anche farmaci più vecchi possono essere efficaci e vanno provati in prima istanza.

Poiché nessuno dei vecchi farmaci è stato concepito per la prevenzione dell’emicrania, l’aderenza al trattamento orale (prevalentemente per via degli effetti collaterali) è pari al 3-13% a seconda degli studi. Nonostante ciò, le indicazioni per la loro prescrizione rimangono invariate anche in questo documento. Il trattamento preventivo va iniziato quando gli attacchi interferiscono con le attività quotidiane malgrado il trattamento in acuto e in presenza di almeno 4 gravi crisi al mese.

I farmaci antiepilettici e betabloccanti restano la prima scelta, così come l’uso di frovatriptan per l’emicrania mestruale. Il sodio valproato e il topiramato non vanno prescritti nelle donne in età fertile per via del rischio teratogeno. Altri trattamenti “probabilmente efficaci” sono gli antidepressivi e il bloccante del recettore per l’angiotensina candesartan.

Il protocollo per la prevenzione prevede:

  • ·      di utilizzare solo farmaci supportati da prove di efficacia;
  • ·      di cominciare con basso dosaggio e aumentare lentamente;
  • ·      di raggiungere, se possibile, la dose terapeutica;
  • ·      di somministrare il trattamento per un tempo sufficiente a verificarne l’efficacia;
  • ·      di stabilire col paziente quali sono le aspettative realistiche al fine di massimizzare la compliance.

L’AHS segnala che i nuovi farmaci iniettabili sono più veloci e non richiedono aggiustamenti di dosaggio, ma sono molto costosi. Si considera efficace un trattamento che porti a una riduzione del 50% del numero di crisi (ma contano anche altri aspetti come la riduzione dei sintomi associati all’attacco e una migliore qualità di vita soggettiva).

Il trattamento acuto

Il protocollo del trattamento acuto prevede:

  • ·       di utilizzare farmaci supportati da prove di efficacia ogni volta che è possibile;
  • ·       di trattare il paziente fin dal primo segno di dolore;
  • ·       di usare le terapie non orali quando l’attacco è accompagnato da nausea, vomito o difficoltà di deglutizione;
  • ·       di monitorare tollerabilità e sicurezza;
  • ·       di considerare anche i farmaci in autosomministrazione e di evitare un eccesso terapeutico.

Tra i farmaci per i quali esistono prove di efficacia si segnalano i FANS (inclusa l’aspirina), gli analgesici non oppiacei, il paracetamolo, gli analgesici combinati con caffeina per le forme lievi e moderate.

Altri farmaci utilizzati sono il sumatriptan sottocute, le iniezioni o gli spray nasali a base di diidroergotamina mesilato e i corticosteroidi. In caso di ricovero si possono usare formulazioni parenterali di triptani, DHE, antiemetici, FANS, anticonvulsivanti, steroidi e magnesio solfato.

Tra i farmaci di nuova concezione che sembrano efficaci nell’attacco acuto, il documento segnala gli antagonisti del recettore del CGRP (ubrogepant e rimegepant) e lasmiditan (un agonista selettivo del recettore della serotonina).

Neuromodulazione e terapie comportamentali

Anche la neuromodulazione e le terapie biocomportamentali possono essere utili in prevenzione.

La neuromodulazione può essere offerta ai pazienti che non vogliono prendere farmaci o che rispondono alle cure. Le terapie approvate dalla FDA sono la stimolazione magnetica transcranica a singolo impulso, la stimolazione elettrica del trigemino e la stimolazione non invasiva del nervo vago.

Le terapie biocomportamentali includono il biofeedback, le terapie cognitivo-comportamentali e le tecniche di rilassamento.