Complicanze cardiovascolari da Covid-19: le indicazioni pratiche dalle linee guida ACC

  • Daniela Ovadia — Agenzia Zoe
  • Attualità mediche
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L'American College of Cardiology (ACC) ha pubblicato un documento di consenso per la valutazione e la gestione delle principali conseguenze cardiovascolari di COVID-19 negli adulti.

Il documento formula raccomandazioni su come valutare e gestire la miocardite associata a COVID e il long COVID e fornisce consigli sulla ripresa dell'esercizio fisico dopo l'infezione da COVID-19.

"Gli strumenti migliori per diagnosticare e trattare la miocardite e il long COVID continuano a evolversi" ha detto Ty Gluckman, co-presidente del panel di esperti che ha portato al documento di consenso. "Questo documento cerca di fornire raccomandazioni chiave su come valutare e gestire gli adulti con queste patologie, compresa una guida per un ritorno sicuro alla pratica sportiva sia per gli atleti agonisti che per i non agonisti".
Gli autori segnalano che il COVID-19 può essere associato a varie anomalie nei test cardiaci e a una vasta gamma di complicazioni cardiovascolari. Per alcuni pazienti, i sintomi cardiaci come il dolore al petto, mancanza di respiro, affaticamento e palpitazioni persistono per mesi dopo la malattia iniziale, e l'evidenza di lesioni miocardiche è stata osservata sia negli individui sintomatici che negli asintomatici, così come in coloro che hanno ricevuto il vaccino anti COVID-19 a mRNA.
 

Miocardite

Il report conferma che la miocardite è stata riconosciuta come una complicanza rara ma seria dell'infezione da SARS-CoV-2 e della vaccinazione anti COVID-19 a base di mRNA.
La miocardite è definita in base a:

1) sintomi cardiaci come dolore al petto, dispnea, palpitazioni o sincope;

2) troponina cardiaca elevata;

3) risultati elettrocardiografici, ecocardiografici, risonanza magnetica cardiaca e/o esami istopatologici anormali alla biopsia.

Il documento fa le seguenti raccomandazioni riguardo alla miocardite legata a COVID:

  • quando c'è sospetto importante di coinvolgimento cardiaco da COVID-19, i test iniziali dovrebbero consistere in un ecg, nella misurazione della troponina cardiaca e in un ecocardiogramma. La visita cardiologica è raccomandata per coloro che presentano un aumento della troponina cardiaca e/o anomalie ecocardiografiche. La risonanza magnetica cardiaca è raccomandata nei pazienti emodinamicamente stabili con sospetta miocardite.
  • il ricovero è raccomandato per i pazienti con miocardite diagnosticata, idealmente in un centro specializzato per insufficienza cardiaca. I pazienti con miocardite fulminante dovrebbero essere gestiti in centri con esperienza in insufficienza cardiaca avanzata, supporto circolatorio meccanico e altre terapie avanzate.
  • i pazienti con miocardite e polmonite da COVID-19 (con bisogno di supplementazione continua di ossigeno) devono essere trattati con corticosteroidi. Il trattamento con FANS, colchicina e/o prednisone è indicato per i pazienti con sospetto coinvolgimento pericardico. I corticosteroidi per via endovenosa possono essere presi in considerazione nei pazienti con sospetta o confermata miocardite da COVID-19 con compromissione emodinamica o MIS-A (sindrome infiammatoria multisistemica nell'adulto). L'uso empirico di corticosteroidi può anche essere preso in considerazione nei pazienti con evidenza bioptica di gravi infiltrati miocardici o miocardite fulminante, tenendo però conto del livello di rischio di infezione.
  • la terapia medica per l'insufficienza cardiaca dovrebbe essere iniziata e continuata dopo la dimissione.

Il documento rimarca che la miocardite dopo la vaccinazione anti COVID-19 con vaccinio a mRNA è rara e colpisce soprattutto i giovani maschi dopo la seconda dose di vaccino. A partire dal 22 maggio 2021, il Vaccine Adverse Event Reporting System degli Stati Uniti ha registrato 40,6 casi per milione dopo la seconda dose di vaccino tra i maschi di età compresa tra 12 e 29 anni e 2,4 casi per milione tra i maschi di 30 anni e più. Nelle donne erano 4,2 e 1 caso per milione, rispettivamente.
La conclusione delle linee guida è che la vaccinazione anti COVID-19 è associata a "un rapporto beneficio-rischio molto favorevole" per tutti i gruppi di età e sesso valutati finora.

In generale, la miocardite associata al vaccino dovrebbe essere diagnosticata, classificata e trattata in modo analogo alla miocardite successiva all'infezione da SARS-CoV-2.

Long COVID

Il documento si riferisce al long COVID come all'insieme di sequele postacute dell'infezione da SARS-CoV-2 (PASC), e riferisce che questa condizione si manifesta nel 10-30% degli individui infetti. È definita in base alla presenza di una costellazione di problemi di salute nuovi, di ritorno o persistenti comparsi quattro o più settimane dopo l'infezione da COVID-19.
Anche se le persone con questa condizione possono sperimentare una vasta gamma di sintomi, quelli cpiù visibili e in relazione col sistema cardiovascolare includono tachicardia, intolleranza all'esercizio fisico, dolore al petto e mancanza di respiro.

Nicole Bhave, co-presidente del panel di esperti che ha portato al documento di consenso ha dichiarato: "Sembra esserci una spirale discendente nei pazienti con long Covid. L'affaticamento e la diminuzione della tolleranza all'esercizio fisico portano a una riduzione delle attività quotidiane e all'allettamento che, a sua volta, porta a un peggioramento dei sintomi e a una diminuzione della qualità della vita. Le linee guida raccomandano una valutazione cardiopolmonare di base eseguita dopo la guarigione dall'infezione per determinare se sono necessarie ulteriori cure specialistiche e una terapia medica per questi pazienti".

Gli autori propongono anche due entità nosologiche per meglio circoscrivere le potenziali eziologie dei sintomi cardiovascolari:

  • PASC-CVD, o PASC-Cardiovascular Disease, si riferisce a un ampio gruppo di disturbi cardiovascolari (inclusa la miocardite) che si manifestano almeno quattri settimane dopo l'infezione da COVID-19.
  • PASC-CVS, o PASC-Cardiovascular Syndrome, comprende un'ampia gamma di sintomi cardiovascolari senza evidenza oggettiva di malattia cardiovascolare ai test diagnostici standard.


Le linee guida formulano le seguenti raccomandazioni per la gestione della PASC-CVD e della PASC-CVS.

  • per i pazienti con sintomi cardiovascolari e sospetta PASC, gli autori suggeriscono che un ragionevole approccio diagnostico include test di laboratorio di base, compresa la troponina cardiaca, un ecg, un ecocardiogramma, un test sotto sforzo, imaging del torace e/o test di funzionalità polmonare;
  • la visita cardiologica è raccomandata per i pazienti con PASC che hanno risultati anomali ai test cardiaci, una malattia cardiovascolare nota che si presenta con sintomi nuovi o in peggioramento, complicazioni cardiache documentate durante l'infezione da SARS CoV-2, e/o sintomi cardiopolmonari persistenti che non sono altrimenti spiegabili;
  • l'esercizio fisico da supini o semisdraiati (per esempio, canottaggio, nuoto o ciclismo) è raccomandato inizialmente per i pazienti PASC-CVS con tachicardia, sindrome da tachicardia posturale ortostatica e/o decondizionamento cardiaco, con passaggio all'esercizio in stazione eretta man mano che l'intolleranza ortostatica migliora. Anche la durata dell'esercizio dovrebbe essere inizialmente breve (da 5 a 10 minuti al giorno), con aumenti graduali man mano che la capacità funzionale migliora;
  • il controllo dell'apporto di sale e di liquidi rappresenta un intervento non farmacologico che può fornire un sollievo sintomatico ai pazienti con tachicardia, palpitazioni e/o ipotensione ortostatica;
  • beta-bloccanti, calcio-antagonisti non diidropiridinici, ivabradina, fludrocortisone e midodrina possono essere usati su base empririca.

 

Il ritorno all'attività fisica

Le linee guida sottolineano che le preoccupazioni per il possibile danno cardiaco dopo COVID-19 alimentano una apprensione iniziale per quanto riguarda la sicurezza degli sport competitivi per gli atleti che si riprendono dall'infezione. I dati raccolti dai grandi registri epidemiologici hanno però dimostrato una prevalenza complessiva bassa di miocardite clinica, senza un aumento del tasso di eventi cardiaci avversi. Su questa base, viene fornita una guida aggiornata con un quadro pratico e basato sull'evidenza per guidare la ripresa atletica e dell'allenamento intenso.

Le raccomandazioni sono le seguenti:

  • per gli atleti che si riprendono dal COVID-19 con sintomi cardiopolmonari persistenti (dolore al petto, mancanza di respiro, palpitazioni, stordimento) o per quelli che hanno bisogno di ricovero per via di un sospetto di coinvolgimento cardiaco, dovrebbe essere eseguita un'ulteriore valutazione con tecg, misurazione della troponina cardiaca ed ecocardiogramma.
  • per coloro che hanno risultati anomali ai test, si dovrebbe considerare un'ulteriore valutazione con risonanza magnetica cardiaca. Gli individui con diagnosi di miocardite clinica dovrebbero astenersi dall'esercizio fisico per 3-6 mesi;
  • i test cardiaci non sono raccomandati per gli individui asintomatici dopo infezione da COVID-19. I pazienti dovrebbero astenersi dall'allenamento intensivo per tre giorni dopo la scomparsa dei sintomi per assicurarsi che non si sviluppino complicanze cardiache;
  • per i pazienti con sintomi non cardiopolmonari lievi o moderati (febbre, letargia, dolori muscolari), l'allenamento può riprendere dopo la risoluzione dei sintomi.
  • per quelli con infezione lontana nel tempo (≥ 3 mesi) senza sintomi cardiopolmonari in corso, si raccomanda un aumento graduale dell'esercizio fisico senza la necessità di test cardiaci.

Sulla base della bassa prevalenza di miocardite osservata negli atleti competitivi con COVID-19, gli autori segnalano che queste raccomandazioni possono essere ragionevolmente applicate agli atleti delle scuole superiori (dai 14 anni in su) così come agli adulti che praticano esercizio fisico a fini ricreativi.

Sono però necessari ulteriori studi per capire meglio per quanto tempo le anomalie cardiache persistono dopo l'infezione da COVID-19 e il ruolo dell'allenamento graduale all'esercizio fisico nel long COVID.

"Dato che queste linee guida riflettono lo stato attuale delle conoscenze all'inizio del 2022, si prevede che le raccomandazioni cambieranno nel tempo con l'evolversi delle nostre conoscenze" concludono gli esperti.