Commento degli esperti – Tumore dell’ovaio: i principali progressi del 2018


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Jonathan A Lederman è professore di Oncologia Medica presso il Cancer Institute dell’UCL e Direttore di Cancer Research UK e del Cancer Trials Centre dell’UCL. È specializzato nel trattamento e nella ricerca nel campo dei tumori ginecologici e ha condotto varie sperimentazioni cliniche nazionali e internazionali.

  • Il tumore dell’ovaio è responsabile del 3% delle morti a causa del cancro nelle donne ed è il tumore maligno ginecologico più letale. Il tasso di sopravvivenza a cinque anni per tutti gli stadi è pari a circa il 45% e il tumore dell’ovaio recidivante è incurabile. La resistenza al platino è un importante determinante prognostico.
  • Per molti decenni il trattamento del tumore dell’ovaio prevedeva la chemioterapia. L’introduzione degli inibitori di PARP (PARP-i) ha cambiato il panorama terapeutico per questo tumore.
  • La monoterapia di mantenimento con il PARP-i olaparib ha prolungato la sopravvivenza libera da progressione (progression-free survival, PFS) rispetto al placebo delle pazienti con tumore dell’ovaio recidivante con mutazioni di BRCA sensibile al platino.
  • Più di recente, tre sperimentazioni di fase 3 (SOLO 2, NOVA e ARIEL 3) hanno evidenziato miglioramenti interessanti della PFS con i PARP-i olaparib, niraparib e rucaparib come terapia di mantenimento in pazienti con risposta completa o parziale alla terapia a base di platino.
  • L’esame dello stato della linea germinale di BRCA è lo standard di cura in Europa da quando è disponibile olaparib. Tuttavia, i risultati delle sperimentazioni NOVA e ARIEL 3, e un’indicazione più ampia per tutti e tre gli agenti, a prescindere dallo stato di BRCA o di deficit della ricombinazione omologa (homologous recombination deficiency, HRD), suggerisce una riduzione dell’importanza delle mutazioni di BRCA come marcatore predittivo per la terapia anti-PARP, anche se BRCA rimane il marcatore più importante dell’efficacia del trattamento.
  • Nel prossimo futuro ci aspettiamo di ottenere i risultati di due sperimentazioni di fase 3 randomizzate e controllate con placebo (PRIMA e SOLO 1) che hanno valutato la monoterapia di mantenimento con inibitori di PARP in pazienti con una risposta completa o parziale alla terapia a base di platino. Due altre sperimentazioni randomizzate di fase 3 (ARIEL 4 e SOLO 3) stanno confrontando PARP-i con la chemioterapia come trattamento piuttosto che nell’ambito della terapia di mantenimento.
  • Sono in fase di valutazione altre strategie, come la combinazione di PARP-i e radioterapia (dato che gli inibitori di PARP aumentano l’instabilità genomica), agenti antiangiogenici (l’ipossia può aumentare l’efficacia dei PARP-i) e persino immunoterapia oncologica (il tumore dell’ovaio è fortemente immunogenico).
  • Il dubbio che dobbiamo risolvere per il tumore dell’ovaio recidivante è se dobbiamo trattarlo con un inibitore di PARP, con la chemioterapia oppure con una combinazione delle due
  • Possiamo affermare che la chemioterapia rimane un elemento terapeutico essenziale, ma gli inibitori di PARP hanno acquisito un ruolo centrale nella gestione della malattia.
  • I PARP-i come agenti singoli ottengono risultati simili a quelli della chemioterapia e mantenimento con inibitori di PARP nel tumore dell’ovaio con mutazioni di BRCA. Una sperimentazione attualmente in corso, GYN004, potrebbe dirci se i PARP-i possono sostituire la chemioterapia. Un’altra sperimentazione, QUADRA, ci comunica la necessità di ulteriori studi di PARP-i rispetto alla chemioterapia, specialmente in pazienti non adatte alla terapia a base di platino.
  • Un’importante questione ancora aperta è cosa faremo con gli inibitori di PARP in linee di terapia più avanzate se li usiamo sempre più spesso come terapia di prima linea. Gli studi di combinazione a base di immunoterapia e farmaci antiangiogenici possono essere la via da seguire, in particolare in situazioni nelle quali i farmaci chemioterapici sono meno efficaci.