Commento degli esperti – Conseguenze impreviste della medicina personalizzata in oncologia medica

  • Levit LA & al.
  • J Oncol Pract
  • 25/02/2019

  • Ben Gallarda
  • Univadis Clinical Summaries
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La Dott.ssa Pauline Leonard è una specialista in oncologia medica presso il Whittington Hospital NHS Trust, dove gestisce pazienti con tumori maligni del polmone e gastrointestinali, e fa parte delle équipe multidisciplinari che si occupano del tratto GI superiore e del tratto GI inferiore. Oltre alla cura dei pazienti, la Dott.ssa Leonard è coinvolta nella promozione di eccellenti capacità di comunicazione nei consulti clinici mediante vari corsi e programmi.

Il fine ultimo per qualsiasi paziente al quale viene diagnosticato un tumore è ricevere il trattamento più efficace con la tossicità minima, per garantire una sopravvivenza prolungata e un’ottima qualità della vita. È la promessa della medicina personalizzata o di precisione. Adattando trattamenti specifici alle caratteristiche molecolari del tumore, è possibile migliorare i tassi di risposta e ridurre al minimo la tossicità. Esempi di medicina personalizzata includono imatinib mesilato per la leucemia mieloide cronica, dove si osserva sovraespressione dell’oncogene BCR-ABL, o per i tumori stromali del tratto gastrointestinale, che presentano l’oncogene c-kit. L’uso di questo trattamento ha trasformato le cure e la sopravvivenza dei pazienti con queste malattie. Significa inoltre che i soggetti che non presentano la mutazione “azionabile” o che presentano una mutazione che conferisce resistenza possono evitare un trattamento che è improbabile funzioni, per esempio cetuximab nel tumore del colon-retto con mutazioni di KRAS.

L’enorme interesse, nonché il significativo investimento finanziario, nell’ulteriore sviluppo della medicina di precisione per tutta una serie di sottotipi di tumori significa che il numero di nuovi farmaci disponibili è in continuo aumento.

La capacità di effettuare il sequenziamento di prossima generazione (next generation sequencing, NGS) dell’intero esoma ha creato ulteriori problematiche, dato che non tutte le piattaforme di analisi possiedono le stesse prestazioni. Molti referti di NGS includono un vasto numero di varianti di significato incerto o non differenziano le mutazioni somatiche da quelle germinali.1 I referti genomici includono una miniera di informazioni non sempre facili da comprendere. La rapidità con la quale nuovi farmaci mirati passano dal bancone di laboratorio al letto dei pazienti significa che molti medici non ritengono di possedere sufficiente formazione per poter guidare i propri pazienti nella scelta del trattamento migliore, poiché alcune varianti individuate non possiedono un bersaglio terapeutico.

Sperimentazioni cliniche attualmente in corso, come lo studio NCI-MATCH o la sperimentazione britannica Lung Matrix, stanno tentando di abbinare trattamenti successivi al profilo molecolare del tumore.

Nonostante l’aumento esponenziale dei trattamenti mirati disponibili per i pazienti con tumori incurabili o metastatici, purtroppo la maggior parte dei pazienti avrà un tumore che non possiede una mutazione “azionabile” e rappresenta pertanto un’esigenza insoddisfatta perché l’unica alternativa fattibile è una combinazione citotossica senza alcuna precisione delle cure percepita. Attualmente, meno del 20% di tutti i tumori metastatici possiede una qualsiasi mutazione “azionabile”. E nonostante l’entusiasmo per l’immunoterapia come trattamento sistemico personalizzato e meglio tollerato per molti tumori, nei soggetti che esprimono il biomarcatore ligando della proteina di morte cellulare programmata 1 (programmed cell death ligand 1, PD-L1) a livelli superiori al 50% nel campione di tumore i tassi di risposta sono modesti e non esiste una soluzione mirata per tutti quelli che la ricevono.

La speranza consente a chiunque riceva una diagnosi di cancro di adattarsi e di affrontare le sfide degli schemi terapeutici proposti. La speranza deve tuttavia essere appropriata e adattata al singolo paziente e alle sue particolari circostanze. Le informazioni divulgate da alcuni istituti e da alcune aziende private stanno spingendo alcuni pazienti e le loro famiglie a organizzare le proprie analisi molecolari e i test di sensibilità alla chemioterapia. La promessa di guidare il trattamento sistemico in base alle caratteristiche individuali del tumore è molto attraente; sono quindi in molti a spendere migliaia di sterline per ottenere referti estremamente dettagliati, ma sostanzialmente non convalidati.

La comunicazione personalizzata è alla base delle cure di qualità; è pertanto compito del medico offrire informazioni oneste e oggettive quando si parla della medicina di precisione. La sfida è riuscire a trovare un equilibrio tra garantire che i tumori dei pazienti idonei al trattamento sistemico siano esaminati per tutte le possibili mutazioni “azionabili”, ossia le mutazioni per le quali esiste un trattamento farmacologico, ed evitare di generare false aspettative nei pazienti nei quali lo stato di salute o la prognosi prevista non potrebbero mai ottenere benefici.