Come prendere in carico i rifugiati affetti da sindrome da stress post traumatico?

  • Daniela Ovadia — Agenzia Zoe
  • Attualità mediche
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L’arrivo dei profughi ucraini in Italia, in particolare di donne e bambini che vengono dalle città più colpite dai bombardamenti, ha riversato sulla medicina territoriale anche il ruolo di primo contatto per la diagnosi e la presa in carico degli effetti psicologici della guerra.

Vi sono infatti molte ricerche che dimostrano l’elevata prevalenza di sindrome da stress prostraumatico, depressione e ansia tra i rifugiati. Uno studio del 2019 sulla salute mentale dei rifugiati offre, per esempio, uno spaccato epidemiologico inquietante: 10 per cento circa dei rifugiati provenienti dal conflitto in Nepal mostravano segni di PTSD, mentre circa il 27,5% soffriva di depressione e il 22,9% di ansia. Il livello di depressione supera il 90% in tutti gli studi effettuati su sopravvissuti alla tortura.

 

Le indicazioni ufficiali

Lo stress post-traumatico è una forma di disagio mentale che si sviluppa in seguito a esperienze fortemente traumatiche. Definito e studiato negli Stati Uniti soprattutto a partire dalla guerra del Vietnam e dai suoi effetti sui veterani, riproposti poi in tutte le più recenti esperienze belliche, il PTSD può manifestarsi in persone di tutte le età, dai bambini e adolescenti alle persone adulte, e può verificarsi anche nei familiari, nei testimoni, nei soccorritori coinvolti in un evento traumatico. Il PTSD può derivare anche da una esposizione ripetuta e continua a episodi di violenza e di degrado.

Essendo una condizione di disagio mentale complessa e derivante da molteplici fattori, sia personali che ambientali, la diagnosi di PTSD non è univoca né semplice ed è genericamente indicata come “la condizione di stress acuto che si manifesta in seguito all’esposizione a un evento traumatico”.

Tra i sintomi più comuni del trauma da guerra, gli esperti segnalano la comparsa di flash back delle scene più angoscianti, memorie intrusive del trauma, attacchi di panico, insonnia e incubi così come fenomeni di evitamento sociale.

Nei bambini, si possono osservare fenomeni di regressione, come il bisogno di dormire insieme ai genitori.

Le ricerche effettuate direttamente su diverse aree del cervello hanno dimostrato che gli individui affetti da PTSD producono livelli anormali di ormoni coinvolti nella risposta allo stress e alla paura. Il centro responsabile di questa risposta è l’amigdala che, in situazione di paura, si attiva producendo molecole di oppiacei naturali che riducono la sensazione di dolore. In persone affette da PTSD questa produzione si protrae a lungo anche dopo la cessazione dell’evento, causando alterazione dello stato emotivo. Inoltre verrebbero alterati i livelli di neurotrasmettitori che agiscono sull’ippocampo, influendo sulla capacità di memoria e di apprendimento. Le stesse alterazioni dei livelli di neurotrasmettitori sarebbero alla base dei flash back improvvisi.

I malati di PTSD sono anche soggetti a una alterazione del flusso sanguigno cerebrale e a cambiamenti strutturali del tessuto cerebrale.

 

I fattori sociali

“Un fattore che peggiora la condizione mentale dei rifugiati ucraini è la rapidità con cui sono passati da una vita normale, simile a quella di molti altri Paesi occidentali, a una condizione di guerra, morti, feriti e profughi” scrive Arash Javanbakht, professore associato di psichiatria della Wayne State University ed esparto di PTSD nei rifugiati di Guerra. “Inoltre sperimentano una sensazione terribile di ingiustizia dal momento che la democrazia e la libertà che avevano riconquistato con fatica sono messe a rischio, e pensano di non essere supportati a sufficienza dai propri alleati”.

Al momento in cui scriviamo, l’Organizzazione mondiale della sanità conta circa 3,6 milioni di rifugiati ucraini. Si tratta, tra l’altro, di una popolazione che aveva già sperimentato la guerra e le sue conseguenze psicologiche. Uno studio del 2019 aveva valutato la prevalenza di PTSD (27%) e depressione (21%) tra il milione e mezzo di ucraini che avevano dovuto abbandonare le proprie case dopo la prima invasione russa del 2014 e la ribellione delle regioni russofone.

I bambini sono particolarmente esposti al rischio di PTSD, con studi condotti tra i rifugiati della guerra in Siria che mostrano prevalenze intorno al 70% di ansia da separazione: una condizione che molti operatori e volontari hanno già toccato con mano in questi giorni, con bambini che non accettano di separarsi dai genitori nemmeno per permettere loro di andare in bagno o di lavarsi, contribuendo ad aggravare il livello di stress anche tra gli adulti. I traumi infantili aumentano anche il rischio di sviluppare malattie fisiche o mentali nell’età adulta, inclusi depressione, dolore cronico, disturbi cardiaci e diabete.

I traumi da guerra inducono anche modificazioni epigenetiche trasmissibili, come mostrano alcuni studi innovativi sulla trasmissibilità del trauma anche a livello biologico.

 

Diagnosi e presa in carico

Le persone affette da PTSD manifestano difficoltà al controllo delle emozioni, irritabilità, rabbia improvvisa o confusione emotiva, depressione e ansia, insonnia, ma anche la determinazione a evitare qualunque atto che li costringa a ricordare l’evento traumatico. Un altro sintomo molto diffuso è il senso di colpa, per essere sopravvissuti o non aver potuto salvare altri individui. Dal punto di vista più prettamente fisico, alcuni sintomi sono dolori al torace, capogiri, problemi gastrointestinali, emicranie, indebolimento del sistema immunitario. La diagnosi di PTSD arriva quando, secondo il National Institute of Mental Health (NIMH) americano, il paziente presenta i sintomi caratteristici per un periodo di oltre un mese dall’evento che li ha causati, una distanza temporale che molti dei rifugiati ucraini ancora non hanno per cui, nel loro caso, è improprio fare diagnosi.

Il NIMH sottolinea che la diagnosi non sempre viene effettuata in modo sistemico, e in molti casi i pazienti con PTSD vengono trattati solo per i sintomi più prettamente fisici, senza una adeguata considerazione del quadro complessivo.

L’American Psychiatric Association (APA) dà un elenco più dettagliato e schematico dei sintomi del PTSD. Secondo l’APA, i sintomi compaiono solitamente entro tre mesi dal trauma, anche se in qualche caso lo stato di stress si manifesta anche più tardi. I sintomi sono classificabili in tre categorie ben definite:

  • episodi di intrusione: le persone affette da PTSD hanno ricordi improvvisi che si manifestano in modo molto vivido e sono accompagnati da emozioni dolorose e dal ‘rivivere’ il dramma. A volte, l’esperienza è talmente forte da far sembrare all’individuo coinvolto che l’evento traumatico si stia ripetendo.
  • volontà di evitare e mancata elaborazione: l’individuo cerca di evitare contatti con chiunque e con qualunque cosa che lo riporti al trauma. Inizialmente, la persona sperimenta uno stato emozionale di disinteresse e di distacco, riducendo la sua capacità di interazione emotiva e riuscendo a condurre solo attività semplici e di routine. La mancata elaborazione emozionale causa un accumulo di ansia e tensione che può cronicizzate portando a veri e propri stati depressivi. Al tempo stesso si manifesta frequentemente il senso di colpa.
  • ipersensibilità e ipervigilanza: le persone si comportano come se fossero costantemente minacciate dal trauma. Reagiscono in modo violento e improvviso, non riescono a concentrarsi, hanno problemi di memoria e si sentono costantemente in pericolo. A volte, per alleviare il proprio stato di dolore, si rivolgono al consumo di alcol o di droghe. Una persona affetta da PTSD può anche perdere il controllo sulla propria vita ed essere quindi a rischio di comportamenti suicidi.

Perché alcuni soggetti passano indenni attraverso situazioni traumatiche mentre altri restano segnati per sempre? C'è una relazione con la gravità del trauma ma anche con aspetti biologici e genetici, così come con vissuti precedenti che contribuiscono ad accrescere la resilienza individuale.

Un altro elemento essenziale è la presa in carico rapida ed efficace dei sintomi, che passa anche dalla sicurezza personale ed economica.

Non a caso, le prime indicazioni per i clinici che devono gestire un paziente traumatizzato non sono mediche in senso stretto:

  • è necessario garantire la sicurezza fisica dei rifugiati ma anche quella delle poche cose care che portano con sé (ricordi, animali domestici);
  • favorire il contatto con i familiari lontani ogni volta che è possibile;
  • utilizzare tecniche di rilassamento compatibili con il loro approccio culturale;
  • valutare le patologie più comuni nelle popolazioni di provenienza;
  • verificare costantemente la presenza o comparsa di sintomi di trauma e ascoltare la loro storia;
  • nel caso di bambini, permettere ai caregiver di stare loro vicini e fornire informazioni sufficienti a placare il loro desiderio di comprensione ma non tali da sopraffarli.

Non esiste un consenso generale sul modo di curare le persone affette da PTSD. Non è neppure escluso che il PTSD si risolva anche senza specifici trattamenti, se l’individuo è assistito e aiutato nell’ambiente familiare e comunitario e se le sue condizioni personali lo permettono. Tuttavia, in generale, una forma di trattamento è auspicabile prima che i sintomi degenerino in forme croniche.

Il trattamento può aversi essenzialmente su due livelli: quello farmacologico e quello psicoterapeutico. In questo secondo caso, il NIMH e l’APA suggeriscono buoni risultati con le terapie cognitivo-comportamentali in cui il paziente impara metodi di gestione dell’ansia e della depressione e a modificare comportamenti pericolosi, come la negazione delle proprie emozioni. Secondo queste istituzioni, anche le terapie di gruppo e altre forme di psicoterapia hanno dato buoni risultati. La lunghezza indicativa del trattamento è generalmente di 6-12 settimane, anche se può variare fortemente a seconda delle condizioni, con follow-up nei periodi successivi. Molto importante è il ruolo e il coinvolgimento della comunità di appartenenza e della famiglia.

Infine non bisogna dimenticare i trattamenti farmacologici, alcuni dei quali, in assenza di specialisti disponibili per prendere in carico i pazienti, possono essere gestiti anche dal medico di medicina generale.

Diversi tipi di farmaci aiutano a migliorare i sintomi secondo gli studi disponibili:

  • antidepressivi: possono aiutare a controllare i sintomi di depressione e ansia e a migliorare i problemi di sonno e la concentrazione. Gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) sertralina e paroxetina sono approvati specificamente per il trattamento del disturbo da stress post-traumatico.
  • farmaci ansiolitici: possono alleviare l'ansia grave e i problemi correlati, ma vanno utilizzati solo per un breve periodo, specie in assenza di supporto psicologico;
  • prazosin: alcuni studi hanno indicato che prazosin può ridurre o sopprimere gli incubi e i flash back in alcune persone con PTSD, altri più recenti non ha mostrano alcun beneficio rispetto al placebo. Gli esperti hanno però contestato i risultati dello studio più recente per via di bias nella selezione del campione e di fattori che potrebbero interferire con l'efficacia del farmaco (per esempio l'uso di alcol). Di conseguenza, al momento, prazosin sembra essere l'unico farmaco che, in una popolazione selezionata di pazienti, agisce in modo specifico sui sintomi da PTSD.

Il National Center for PTSD americano sottolinea l’importanza di eseguire una valutazione dettagliata caso per caso e di predisporre un preciso piano terapeutico. Se il paziente si trova ancora in situazione di crisi, per esempio nel corso di una guerra o in caso di violenza domestica, è necessario prima lavorare per rimuovere la causa dello stress e poi effettuare il trattamento.

Un aspetto importante è la consapevolezza del disturbo da parte delle vittime. Il trattamento deve quindi partire da una fase di educazione e di informazione dei superstiti e delle loro famiglie sulla possibilità e sulle modalità di sviluppo del PTSD. Riconoscere i sintomi nelle settimane successive, e agire rapidamente per gestirli e trattarli è una componente che influenza fortemente il successo del trattamento.