Come guidare e sostenere i pazienti che digiunano durante il Ramadan

Le linee guida per pazienti con diabete durante il Ramadan hanno ricevuto un'attenzione significativamente maggiore rispetto ad altre condizioni croniche. Nel 2005, l'American Diabetes Association (ADA) ha pubblicato un rapporto del gruppo di lavoro sulla gestione del diabete durante il Ramadan, che viene regolarmente aggiornato. Più di recente sono emerse anche altre linee guida sul diabete da parte di gruppi diversi. 

Nel 2020 un gruppo internazionale di medici ha pubblicato delle linee guida che applicavano al Ramadan i principi di gestione del diabete dell'ADA e dell'Associazione Europea per lo Studio del Diabete (EASD). Anche l'International Diabetes Federation (IDF) e la Diabetes and Ramadan International Alliance (DAR) si sono basate sui rapporti dell'ADA per pubblicare una serie di linee guida, aggiornate da ultimo nel 2021. Una nota pubblicata nello stesso anno ha evidenziato alcuni limiti delle linee guida IDF-DAR, sottolineando la necessità di un approccio più flessibile e incentrato sull'individuo piuttosto che su una applicazione universale di linee guida.

Anche la Società italiana di diabetologia (SID) ha prodotto un documento aggiornato a dicembre del 2022.

Il contesto conta

"La maggior parte delle linee guida professionali è relativamente simile, tuttavia ci sono due differenze principali tra le nostre raccomandazioni e quelle dell'IDF-DAR", afferma Mahmoud Ibrahim, consulente endocrinologo e direttore del Centro per l'educazione al diabete negli Stati Uniti, che ha contribuito alle linee guida del 2015 e del 2020. "Sconsigliamo vivamente alle donne diabetiche di digiunare durante la gravidanza perché riteniamo che sia potenzialmente pericoloso per la madre e il bambino. Lo stesso vale per i bambini con diabete di tipo 1 che fanno uso di insulina, perché hanno un alto rischio di sviluppare ipo o iperglicemia".

Nonostante queste differenze, le linee guida concordano sui principi di base, quali: la necessità di discutere con i pazienti prima del Ramadan, la stratificazione in gruppi di rischio e la revisione della loro situazione durante il mese. "La consulenza prima del Ramadan, almeno 4-6 settimane prima, è uno dei modi più importanti con cui gli operatori sanitari possono assistere i pazienti a digiuno", afferma Ibrahim. "Dovrebbero anche monitorare i pazienti che stanno digiunando e incoraggiarli a tenere un diario per aiutare a determinare se o quando è necessario interrompere il digiuno".

È anche importante ricordare che le persone in Paesi e culture diverse vivranno il Ramadan in modo diverso, con differenze nella durata del giorno, nella temperatura, nel cibo, nelle abitudini sociali e altro ancora. È ciò che afferma Nazim Ghouri, medico e consulente in diabetologia, endocrinologia e medicina generale presso il Queen Elizabeth University Hospital di Glasgow, Regno Unito, e professore associato onorario presso l'Università di Glasgow. "Parte delle linee guida per il Ramadan consiste nel trovare un equilibrio tra il fornire indicazioni sufficienti su tematiche chiave (e opzioni sicure) e il generalizzare a tal punto da tralasciare aspetti importanti per le persone che vivono in una particolare area o che digiunano in un particolare periodo dell'anno."

"Le linee guida IDF-DAR, che sono probabilmente le più conosciute, sono un tentativo coraggioso di farlo, ma non sono prive di limiti. Le considero un importante punto di partenza per la discussione tra i pazienti e il medico, ma non necessariamente un punto di arrivo. Le linee guida devono essere adattate al singolo paziente", spiega.

Un approccio più ampio

Ghouri è membro della British Islamic Medical Association (BIMA), che ha pubblicato un compendio di indicazioni per il Ramadan. Il compendio BIMA è un tentativo di applicare l'approccio utilizzato per il diabete ad altre malattie croniche. "L'idea è quella di utilizzare i concetti di stratificazione del rischio e di gestione centrata sul paziente per dare consigli pratici, sicuri e su misura", afferma Ghouri, aggiungendo che le linee guida "sono informative, non autoritarie - sono lì per aiutare le persone a riflettere".

Il compendio comprende capitoli su malattie cardiovascolari, epilessia, malattie surrenali, malattie gastrointestinali, tumori e altro ancora. Anche se la mancanza di studi sufficienti fa sì che le linee guida spesso non siano basate sull'evidenza, molti dei capitoli sono stati pubblicati in riviste di alta qualità e sottoposti a revisione paritaria. "Sono state scritte da medici e accademici che sono ai vertici del loro settore, che comprendono il Ramadan e ciò che esso comporta per la persona che digiuna", afferma Ghouri.

Anche se un maggior numero di linee guida basate sulle prove sarebbe certamente preziose, la diversità del modo in cui le persone vivono il Ramadan renderebbe difficile l'applicazione generalizzata dei risultati degli studi. Come per qualsiasi altra pratica medica, la chiave è contestualizzare le linee guida e identificare le informazioni rilevanti per il paziente al fine di fornire le migliori indicazioni.

Per esempio, gli operatori sanitari dovrebbero tenere conto delle precedenti esperienze di digiuno del paziente durante il Ramadan, che potrebbe aver fatto senza il supporto del medico. Discutere di queste esperienze può fornire una visione delle sfide che il paziente potrebbe affrontare e delle sue aspirazioni per il Ramadan, che possono essere utilizzate per aiutarlo a trovare un modo sicuro di digiunare.

In Italia non sono state prodotte linee guida generali per la gestione dei pazienti in digiuno intermittente prolungato con patologie diverse dal diabete. Anche i siti delle comunità islamiche riportano per lo più la traduzione di documenti prodotti all'estero o indicazioni generiche che riguardano le misure di distanziamento sociale, non aggiornate all'attuale evoluzione della situazione pandemica.

Il quadro generale

Il successo nel contatto con i pazienti implica anche la possibilità di raggiungere l’intera comunità e il coordinamento con i leader religiosi. "Gli operatori sanitari dovrebbero collaborare con i leader religiosi musulmani, in modo che questi dicano alle persone di affidarsi al parere degli operatori sanitari", dice Ibrahim.

Ghouri suggerisce un approccio che consiste nel coinvolgere i leader religiosi nel processo di preparazione delle linee guida. Per esempio, un documento sulle linee guida del Ramadan per i pazienti con patologie cardiovascolari ha avuto il sostegno dello sceicco Yunus Dhudwala, un imam e capo della cappellania del Barts Health NHS Trust di Londra, che è stato incluso nei ringraziamenti. "L'importante è che ci vedano lavorare insieme, non gli uni contro gli altri", afferma Ghouri, aggiungendo che due dei medici che hanno preparato il compendio BIMA sono anche studiosi di teologia.

Ghouri, che è egli stesso uno studioso di religione islamica (compresa la giurisprudenza e la teologia), osserva inoltre che è importante che gli operatori sanitari comprendano che, sebbene il digiuno sia un aspetto importante del Ramadan, la sua funzione è quella di aiutare il praticante ad acquisire taqwa, che Ghouri traduce come pietà o coscienza di Dio. "Inquadrando la questione in questo modo, si elimina il senso di colpa di chi non può digiunare. Ci sono altre buone azioni che possono essere compiute in vece del digiuno. Il Ramadan dovrebbe essere interpretato come un pacchetto completo: si tratta di onorare Dio in molti modi diversi e di riunirsi come comunità".

In definitiva, la migliore guida non deriva solo dalla conoscenza delle indicazioni mediche, ma anche dalla conoscenza del paziente, dalla comprensione dell'importanza del Ramadan e dal sostegno della comunità. "La cosa più importante è pensare ai pazienti, pensare a ciò che vogliono fare e, se c'è una divergenza, cercare di sostenerli il più possibile, dando consigli su cosa fare in caso di malessere", dice Ghouri. "Applicate i principi dia sicurezza ma riconoscete anche che i pazienti possono essere molto determinati su certe scelte".