Come gestire il dolore oncologico nei pazienti con disturbo da uso di oppioidi?

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Un gruppo di specialisti di medicina palliativa e delle dipendenze ha sviluppato una guida per i medici di prima linea sulla gestione dei pazienti con dolore correlato a tumore in stadio avanzato e disturbo da uso di oppioidi.

“Si tende a ignorare il trattamento del disturbo da uso di oppioidi nei pazienti con tumori in stadio avanzato. Il disturbo da uso di oppioidi è un fattore molto importante per la qualità della vita; affrontare la dipendenza da oppioidi e l’abuso di oppioidi su prescrizione dei soggetti con tumori in stadio avanzato è pertanto davvero cruciale”, ha affermato in un comunicato stampa la Dott.ssa Jessica Merlin, PhD, della School of Medicine dell’Università di Pittsburgh, Pittsburgh, Pennsylvania.

Utilizzando una piattaforma Delphi online, il team ha invitato 120 medici esperti in cure palliative, gestione del dolore e medicina delle dipendenze. È stato analizzato il consenso per 3 scenari clinici: un paziente con anamnesi di disturbo da uso di oppioidi non trattato, un paziente che assumeva oppioidi in quantità maggiore a quella prescritta e un paziente che usava benzodiazepine non prescritte.

 

Paziente con anamnesi di disturbo da uso di oppioidi non trattato

Il comitato ha ritenuto opportuno avviare il trattamento con buprenorfina/naloxone. Secondo alcuni membri del comitato, 2–3 dosi al giorno rappresentavano una strategia ragionevole e sicura per controllare il dolore e ridurre il rischio di “riattivare” il disturbo da uso di oppioidi. Vari membri hanno notato che buprenorfina/naloxone potrebbero non alleviare completamente il dolore, aspetto che deve essere valutato regolarmente.

Il comitato ha ritenuto inappropriato inviare il paziente a una clinica per la somministrazione di metadone, a prescindere dalla prognosi.

L’adeguatezza dell’avvio del trattamento con un agonista oppioide completo è stata ritenuta incerta per un paziente con una prognosi limitata e inappropriata per un paziente con una prognosi più lunga.

Per i pazienti con disturbo da uso di oppioidi non trattato, il comitato ha ritenuto appropriato l’uso di metadone in dose suddivisa (2–3 volte al giorno) per quelli con una prognosi limitata di settimane o mesi, esprimendo tuttavia incertezza sull’idoneità di questo approccio per i pazienti con prognosi più lunga, di un anno o superiore.

 

Paziente senza anamnesi medica di disturbo da uso di oppioidi, ma che assumeva oppioidi in quantità superiore a quella prescritta

Indipendentemente dalla prognosi, è stato ritenuto opportuno aumentare il monitoraggio e non opportuno ridurre gradualmente gli oppioidi assunti del paziente a causa del disagio associato.

Il comitato ha espresso incertezza sul fatto di aumentare gli oppioidi in base delle necessità riferite dal paziente o di passare a buprenorfina/naloxone. Alcuni membri del comitato hanno osservato che se il dolore non risulta controllato con un agonista completo e si riscontrano ulteriori evidenze di comportamenti di abuso di oppioidi, si può valutare il passaggio a buprenorfina/naloxone.

 

Paziente senza anamnesi di disturbo da uso di oppioidi al quale erano stati prescritti oppioidi tradizionali per il dolore e che ha ottenuto un test tossicologico sulle urine positivo per benzodiazepine non prescritte

Indipendentemente dalla prognosi, il comitato ha ritenuto opportuno continuare la prescrizione di oppioidi al paziente e aumentare il monitoraggio.

Il comitato ha ritenuto non appropriato ridurre gradualmente gli oppioidi del paziente e passare a buprenorfina/naloxone.

 

I ricercatori affermano che è necessario migliorare l’educazione su buprenorfina e gestione del dolore oncologico nel contesto del disturbo da uso di oppioidi o dell’abuso di oppioidi.

In un editoriale correlato, due esperti osservano che i pazienti descritti in questo “articolo importante” richiedono tempo e competenze considerevoli da parte di un team interdisciplinare.

“È importante che i centri oncologici istituiscano e finanzino tali team principalmente come misura di sicurezza per questi pazienti e anche come importante contributo alle cure di tutti i pazienti oncologici”, scrivono il Dott. Joseph Arthur e il Dott. Eduardo Bruera, dell’MD Anderson Cancer Center dell’Università del Texas, Houston.

In un contesto più ampio, Arthur e Bruera sottolineano come, benché i trattamenti per i pazienti affetti da tumori in stadio avanzato si siano evoluti negli ultimi tre decenni, i pazienti continuano a ricevere oppioidi per controllare il dolore oncologico. È imperativo sviluppare farmaci analgesici più sofisticati, privi di effetti avversi significativi o di proprietà tossicomanigene.