Come evitare di sottostimare un attacco ischemico transitorio

Perché è importante

• Ogni anno almeno 240.000 statunitensi hanno un TIA e 30.000 italiani sono ricoverati a causa di questo evento cerebrovascolare.
• Si stima che fino al 18% dei pazienti con TIA abbia un ictus vero e proprio entro 3 mesi, circa il 50% entro 2 giorni.
• Diagnosticare correttamente il TIA e iniziare la prevenzione secondaria già in pronto soccorso (PS) può evitare esiti gravi o fatali.

Le principali raccomandazioni dell’AHA

VALUTAZIONE DIAGNOSTICA

• La tecnica di imaging di prima scelta è la risonanza magnetica di diffusione (MRI-DWI) che idealmente andrebbe eseguita entro 24 ore dall’esordio dei sintomi.
• Se l’MRI-DWI può essere eseguita senza ritardi si può evitare la tomografia computerizzata senza contrasto (NCCT) della testa che, da sola, non consente di escludere piccoli ictus acuti, pur essendo utile a escludere altre condizioni che mimano i TIA.
• L’angiografia con tomografia computerizzata (CTA) delle carotidi (o dell’arteria vertebrale nei pazienti con sintomi legati alla circolazione posteriore) consente di valutare la presenza di stenosi e a selezionare i pazienti candidati alla rivascolarizzazione; NCCT e CTA possono essere eseguite in contemporanea.
• Vanno eseguiti alcuni test di laboratorio per escludere condizioni che mimano i TIA e per mettere in luce eventuali fattori di rischio cardiovascolari: gli esami includono glicemia, emocromo completo, profilo biochimico, profilo lipidico ed esami specifici se si sospettano infezioni.  
• L’elettrocardiografia è importante per valutare la presenza di fibrillazione atriale (FA); se la valutazione iniziale suggerisce che il TIA possa dipendere da un’aritmia può essere utile un monitoraggio cardiaco esteso entro 6 mesi dall’evento.
• Il consulto neurologico ha un ruolo fondamentale; la visita andrebbe effettuata il prima possibile, meglio se in PS, altrimenti entro 48 ore e comunque non oltre una settimana dall’evento (uno studio ha mostrato che il rischio di ictus a 90 giorni passava dal 10,3% al 2,1% se la visita era fatta al giorno 1 invece che al giorno 3).

STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO

• Lo strumento più usato, il punteggio ABCD₂ (Age, Blood Pressure, Clinical Features, Duration and Diabetes) ha dei limiti e va perciò associato a una valutazione più esaustiva.
• I fattori di rischio elevato non considerati nel punteggio ABCD₂ includono: stenosi ipsilaterale ≥50%, TIA recente, processo cardiaco acuto, aritmie (es. FA), ictus subacuto alla TC, infarto alla RM.
• Indipendentemente dal punteggio ABCD₂ è importante eseguire gli esami di imaging vascolare perché possono indirizzare la gestione immediata del paziente.
• Va considerato ad alto rischio anche il paziente che non può avere accesso a un follow-up ambulatoriale in tempi rapidi.

DISPOSIZIONI

• I pazienti classificati ad alto rischio di ictus nel breve periodo in base ai criteri già citati vanno ricoverati.
• Il paziente può essere dimesso in sicurezza se esistono le condizioni per il completamento degli accertamenti e un rapido follow-up, preferibilmente entro 48 ore e presso un centro specializzato.

PREVENZIONE SECONDARIA

• La terapia antitrombotica è giustificata per tutti i pazienti con TIA che non presentino controindicazioni.
• In base ai problemi emersi durante la valutazione possono essere indicate terapie per il controllo della pressione, della glicemia e della lipidemia.
• Il paziente dovrebbe ricevere consigli su come modificare il proprio stile di vita per ridurre il rischio di ictus: limitare l’assunzione di alcol, smettere di fumare, fare più attività fisica, assumere i farmaci come prescritto…
• Il paziente e i famigliari andrebbero educati sui segni e sintomi dell’ictus e istruiti a cercare immediatamente aiuto medico se si presentassero.
• Il medico di medicina generale ha un ruolo centrale nella gestione del rischio cardiovascolare sul lungo periodo e dovrebbe perciò essere informato quando un paziente si presenta al PS con un TIA.