Come evitare di sottostimare un attacco ischemico transitorio
- Elena Riboldi
- Notizie dalla letteratura
Messaggi chiave
- Gli esperti dell’American Heart Association (AHA) in un articolo pubblicato sulla rivista Stroke forniscono indicazioni molto puntuali sulla corretta gestione dei pazienti con attacco ischemico transitorio (TIA), evento che spesso preannuncia un ictus.
- Se anche il TIA è solo sospetto occorre procedere con una valutazione diagnostica in urgenza (imaging cerebrale e della vascolatura cerebrale più visita neurologica) che, assieme all’esame dei fattori di rischio, guiderà la decisione riguardo alla presa in carico del paziente.
- I pazienti giudicati ad alto rischio vanno ricoverati immediatamente, mentre gli altri possono essere dimessi ma vanno rivisti a breve, preferibilmente entro 48 ore.
Perché è importante
- Ogni anno almeno 240.000 statunitensi hanno un TIA e 30.000 italiani sono ricoverati a causa di questo evento cerebrovascolare.
- Si stima che fino al 18% dei pazienti con TIA abbia un ictus vero e proprio entro 3 mesi, circa il 50% entro 2 giorni.
- Diagnosticare correttamente il TIA e iniziare la prevenzione secondaria già in pronto soccorso (PS) può evitare esiti gravi o fatali.
Le principali raccomandazioni dell’AHA
VALUTAZIONE DIAGNOSTICA
- La tecnica di imaging di prima scelta è la risonanza magnetica di diffusione (MRI-DWI) che idealmente andrebbe eseguita entro 24 ore dall’esordio dei sintomi.
- Se l’MRI-DWI può essere eseguita senza ritardi si può evitare la tomografia computerizzata senza contrasto (NCCT) della testa che, da sola, non consente di escludere piccoli ictus acuti, pur essendo utile a escludere altre condizioni che mimano i TIA.
- L’angiografia con tomografia computerizzata (CTA) delle carotidi (o dell’arteria vertebrale nei pazienti con sintomi legati alla circolazione posteriore) consente di valutare la presenza di stenosi e a selezionare i pazienti candidati alla rivascolarizzazione; NCCT e CTA possono essere eseguite in contemporanea.
- Vanno eseguiti alcuni test di laboratorio per escludere condizioni che mimano i TIA e per mettere in luce eventuali fattori di rischio cardiovascolari: gli esami includono glicemia, emocromo completo, profilo biochimico, profilo lipidico ed esami specifici se si sospettano infezioni.
- L’elettrocardiografia è importante per valutare la presenza di fibrillazione atriale (FA); se la valutazione iniziale suggerisce che il TIA possa dipendere da un’aritmia può essere utile un monitoraggio cardiaco esteso entro 6 mesi dall’evento.
- Il consulto neurologico ha un ruolo fondamentale; la visita andrebbe effettuata il prima possibile, meglio se in PS, altrimenti entro 48 ore e comunque non oltre una settimana dall’evento (uno studio ha mostrato che il rischio di ictus a 90 giorni passava dal 10,3% al 2,1% se la visita era fatta al giorno 1 invece che al giorno 3).
STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO
- Lo strumento più usato, il punteggio ABCD2 (Age, Blood Pressure, Clinical Features, Duration and Diabetes) ha dei limiti e va perciò associato a una valutazione più esaustiva.
- I fattori di rischio elevato non considerati nel punteggio ABCD2 includono: stenosi ipsilaterale ≥50%, TIA recente, processo cardiaco acuto, aritmie (es. FA), ictus subacuto alla TC, infarto alla RM.
- Indipendentemente dal punteggio ABCD2 è importante eseguire gli esami di imaging vascolare perché possono indirizzare la gestione immediata del paziente.
- Va considerato ad alto rischio anche il paziente che non può avere accesso a un follow-up ambulatoriale in tempi rapidi.
DISPOSIZIONI
- I pazienti classificati ad alto rischio di ictus nel breve periodo in base ai criteri già citati vanno ricoverati.
- Il paziente può essere dimesso in sicurezza se esistono le condizioni per il completamento degli accertamenti e un rapido follow-up, preferibilmente entro 48 ore e presso un centro specializzato.
PREVENZIONE SECONDARIA
- La terapia antitrombotica è giustificata per tutti i pazienti con TIA che non presentino controindicazioni.
- In base ai problemi emersi durante la valutazione possono essere indicate terapie per il controllo della pressione, della glicemia e della lipidemia.
- Il paziente dovrebbe ricevere consigli su come modificare il proprio stile di vita per ridurre il rischio di ictus: limitare l’assunzione di alcol, smettere di fumare, fare più attività fisica, assumere i farmaci come prescritto…
- Il paziente e i famigliari andrebbero educati sui segni e sintomi dell’ictus e istruiti a cercare immediatamente aiuto medico se si presentassero.
- Il medico di medicina generale ha un ruolo centrale nella gestione del rischio cardiovascolare sul lungo periodo e dovrebbe perciò essere informato quando un paziente si presenta al PS con un TIA.
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