Colangite biliare primaria: diagnosi, stratificazione del rischio e approcci terapeutici


  • Daniela Ovadia — Agenzia Zoe
  • Notizie Mediche Univadis
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La colangite biliare primaria (CBP) è un’epatopatia colestatica cronica a lenta evoluzione ed eziologia autoimmune, caratterizzata da una lesione dei dotti biliari intraepatici, che può evolversi in insufficienza epatica. Le persone colpite hanno in genere più di 45-50 anni al momento della diagnosi e sono donne in nove casi su dieci. Un’età più giovanile all'esordio e il sesso maschile sono fattori prognostici negativi.

L'incidenza annuale è stimata tra 0,7 e 49 casi per milione di popolazione (secondo il database delle malattie rare Orphanet) e la prevalenza tra 6,7 e 940 casi per milione di popolazione (a seconda dell'età e del sesso). La maggior parte dei pazienti è asintomatica alla diagnosi, tuttavia alcuni presentano affaticamento o prurito. I pazienti possono anche soffrire di ascite, encefalopatia epatica o emorragia da rottura delle varici esofagee.

La CBP si può associare ad altre malattie autoimmuni, come la sindrome di Sjogren, la sclerodermia, il fenomeno di Raynaud e la sindrome CREST (una forma di sclerosi sistemica cutanea limitata) ed è considerata una malattia autoimmune organo-specifica, con una probabile suscettibilità genetica e cofattori causali ambientali. (infezioni, sostanze chimiche, fumo).

La diagnosi si basa sulla combinazione tra le caratteristiche cliniche, le anomalie del profilo biochimico epatico all'interno di un quadro di colestasi persistente per più di sei mesi e la presenza di anticorpi antimitocondriali (AAM) nel siero. Tutti i pazienti negativi agli AAM che presentano un’epatopatia colestatica devono sottoporsi a colangiografia e biopsia epatica.

L'acido ursodesossicolico (UDCA) e l’acido obeticolico (OCA) sono gli unici farmaci in grado di rallentare l'evoluzione della malattia. La prognosi è di solito buona, in particolare nei pazienti che iniziano un trattamento con UDCA durante i primi stadi della malattia e che presentano un miglioramento della biochimica epatica.

Il trapianto del fegato è un’opzione per i pazienti affetti da insufficienza epatica e ha un tasso di sopravvivenza del 70% a sette anni (in Italia).

La British Society of Gastroenterology insieme all’associzione britannica di pazienti UK-PBC ha messo a punto un elenco di raccomandazioni sulla base del sistema di classificazione GRADE (raccomandazione forte/debole; qualità delle prove elevata, moderata, bassa o molto bassa).

1.     La presenza di AAM (>1 su 40) o di anticorpi antinucelo CBP-specifici, in un contesto congruente di indici biochimici di colestasi epatica, in assenza di spiegazione alternativa, è sufficiente per la diagnosi (forte/elevata).

2.     I pazienti con CBP devono essere seguiti per tutta la vita con follow-up personalizzati, data la grande variabilità del decorso (forte/moderata).

3.     La valutazione di rischio si deve basare sulla gravità e l’attività di malattia alla diagnosi e dopo trattamento, attraverso biomarcatori di funzionalità epatica per identificare coloro che hanno bilirubina elevata, piastrine

4.     Per identificare i pazienti a maggior rischio di progressione, si raccomanda una stratificazione del rischio che utilizzi gli indici biochimici dopo un anno di terapia con UDCA (forte/elevata). Sono ad alto rischio pazienti trattati con UDCA con fosfatasi alcalina >1,67 x limite superiore di norma (LSN) e/o bilirubina

5.     La terapia con UDCA alla dose di 13-15 mg/kg die è usata come prima linea in tutti i pazienti. Se ben tollerato, il trattamento può essere cronico (forte/elevata).

6.     In pazienti con risposta inadeguata o intolleranza all’UDCA, si aggiunge OCA. Il dosaggio deve  essere attentamente aggiustato in pazienti con insufficienza epatica avanzata (forte/bassa).

7.     È importante identificare la presenza di sintomi come stanchezza e prurito; i medici devono essere consapevoli del fatto che i sintomi non correlano con la gravità o lo stadio della malattia forte/moderata).

8.     La sovrapposizione con epatite autoimmune è probabilmente rara e, se sospettata, deve essere confermata con una biopsia epatica (forte/moderata).

9.     Si raccomanda di offrire supporto psicologico ai pazienti con CBP, anche attraverso gruppi di mutuo aiuto (forte/moderata)

10.  I medici che trattano pazienti con CBP devono utilizzare strumenti di audit per documentare e migliorare la qualità delle cure somministrate (forte/bassa).