Cirrosi epatica scompensata in medicina generale


  • Daniela Ovadia — Agenzia Zoe
  • Notizie mediche Univadis
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La storia naturale della cirrosi epatica è caratterizzata da una fase asintomatica seguita da una fase di scompenso con comparsa della sintomatologia clinica. I sintomi più frequenti sono l’ascite, i sanguinamenti, l’encefalopatia epatica e l’ittero. La European Association for the Study of the Liver ha pubblicato recentemente un’ampia linea guida per la gestione della cirrosi scompensata il cui scopo è favorire il trattamento tempestivo e appropriato a ogni aggravamento della malattia. Di seguito sono segnalate le raccomandazioni che hanno più impatto sull’attività del medico di medicina generale.

 

La raccomandazione principale riguarda la rimozione del fattore causale, in particolare il consumo di alcol e l’infezione da virus dell’epatite B o C. Questa strategia è associata, negli studi esaminati, a una riduzione del rischio di scompenso acuto e a una maggiore sopravvivenza.

Tutte le strategie mirate al controllo delle anomalie dell’asse epato-intestinale si sono dimostrate utili per ridurre la progressione della cirrosi e lo scompenso. Tra queste, la somministrazione di antibiotici (per es. rifaximina), il miglioramento della circolazione sistemica (per es. con albumina), la diminuzione dello stato infiammatorio (per es. con statine) e la riduzione dell’ipertensione portale (per es. con betabloccanti).

La classificazione dell’ascite

·      Grado 1 – Ascite lieve: è rilevabile solo mediante ecografia

·      Grado 2 – Ascite moderata: si manifesta con distensione simmetrica dell’addome

·      Grado 3 – Ascite grave: provoca una marcata distensione dell’addome

Parametri diagnostici

·      La parecentesi è raccomandata in tutti i pazienti con ascite di grado 2 o 3, e in tutti quelli ricoverati per aggravamento dell’ascite o complicanze.

·      La conta dei neutrofili e la coltura del fluido ascitico permettono di escludere una peritonite batterica. Una conta dei neutrofili sotto le 250 cellule per microlitro è necessaria per la diagnosi di peritonite batterica spontanea (PBS). La conta dei neutrofili va eseguita al fine di identificare i pazienti a rischio di PBS.

·      La citologia del liquido siero-ascitico consente di fare diagnosi di eventuale epatocarcinoma.

La dieta

·      Una riduzione contenuta dell’apporto di sodio (tra 4,5 e 7 grammi al giorno) è raccomandata nei pazienti con ascite moderata e senza complicazioni. Una dieta a bassissimo contenuto di sodio è controindicata perché favorisce le complicanze legate all’uso dei diuretici e può compromettere lo stato nutrizionale del paziente.

Il management dell’ascite

·      Pazienti con un primo episodio di ascite di grado 2 (moderata) devono essere trattati con un farmaco anti-mineralcorticoide (spironolattone, canrenone, K-canrenoato), con dosaggio iniziale di 100 mg die e con un aumento graduale di 100 mg ogni 72 ore fino a un massimo di 400 mg die. In pazienti che non rispondono al trattamento (riduzione del peso corporeo

·      Pazienti con ascite di lunga data o ricorrente devono essere trattati con una combinazione di anti-mineralcorticoide e furosemide, a dosaggi incrementali in relazione alla risposta al trattamento. Torasemide può sostituire furosemide nei non responders.

·      Durante la terapia diuretica si raccomanda una perdita massima di peso di 0,5 kg die in pazienti senza edema e di 1 kg die se c’è edema. Alla risoluzione dell’ascite bisogna ridurre i diuretici fino alla dose minima efficace.

·      I diuretici vanno interrotti se compare grave iponatremia (Na++

·      La furosemide va interrotta se compare iponatremia grave (6mmol/L).

·      In caso di crampi sono raccomandate l’infusione di albumina o la somministrazione di baclofene (10 mg die, con aumento settimanale di 10 mg die fino a un massimo di 30 mg die).

·      La paracentesi è la terapia di prima linea nelle asciti gravi (grado 3), con svuotamento totale in una seduta seguita da espansione del volume plasmatico per prevenire disturbi circolatori. Se vengono prelevati meno di 5 litri di liquido ascitico, il rischio di scompensi circolatori è basso, ma le linee guida suggeriscono comunque di somministrare albumina.

·      La paracentesi è controindicata in caso di:

o   paziente non collaborativo

o   infezioni cutanee addominale in sede di puntura di evacuazione

o   gravidanza

o   grave coagulopatia

o   distensione intestinale severa

·      Paracentesi ripetute e albumina (8g/L di liquido ascitico rimosso) sono il trattamento di prima linea per l’ascite refrattaria.

·      I diuretici devono essere interrotti in pazienti con ascite refrattaria in terapia con diuretici e con escrezione di sodio giornaliera >30 mmol.

I farmaci controindicati nei pazienti con ascite

·      FANS per il rischio di ritenzione di sodio, iponatremia e insufficienza renale acuta.

·      Anti-cox2 perché non è nota la sicurezza d’impiego per l’analgesia

·      Dipiridamolo per induzione di marcata riduzione perfusione renale

·      ACE inibitori, Sartani, Bloccanti alfa1 adrenergici per induzione di ipotensione grave e compromissione funzione renale

·      Aminoglicosidi per nefrotossicità (salvo parere esperto)

I sanguinamenti GI

·      In pazienti con sanguinamento gastrointestinale, è necessario contrastare l’insufficienza renale, l’encefalopatia epatica, l’iponatremia o le alterazioni della concentrazione sierica di potassio prima di iniziare i diuretici (che comunque non sono raccomandati in pazienti con encefalopatia epatica).

·      La profilassi antibiotica è raccomandata in pazienti cirrotici con sanguinamento gastrointestinale acuto perché riduce le infezioni e migliora il controllo delle emorragie e la sopravvivenza. Il trattamento va iniziato quando compare il sanguinamento e protratto per 7 giorni. Il farmaco di prima scelta è ceftriaxone (1 g ogni 24H) per i pazienti scompensati, per quelli in trattamento con chinolonici e in ospedale per via dei batteri antibiotico-resistenti. Per tutti gli altri pazienti si raccomanda norfloxacina 400 mg bid per via orale.