Caso clinico - Uomo con gonfiore e dolore alla spalla destra

Il paziente e la sua storia

Come riferiscono i medici svizzeri, il paziente si è presentato per la prima volta all'Ospedale Cantonale nell'aprile 2021 a causa di una borsite subdeltoidea cronica alla spalla destra. Prima di allora, il medico di base aveva eseguito ripetute punture, anche settimanali, e applicato steroidi localmente. Nell'aprile 2020 alcune analisi avevano rilevato per la prima volta la presenza di C. glabrata e Staphylococcus capitis. Nonostante questi risultati, l'uomo non aveva ricevuto alcuna terapia specifica.

Dati e diagnosi

• Gonfiore pronunciato della spalla destra laterale e dorsale.
• Abduzione dolorosamente limitata.
• Analisi di laboratorio: conta leucocitaria normale (4,3 × 109/L) e CRP, leggermente elevata, di 28 mg/L (valore normale < 5 mg/L).
• Radiografia: lieve sclerosi tuberosa maggiore con ipodensità marginale, per il resto niente di rilevante.
• Risonanza magnetica della spalla destra: accumuli pronunciati, parzialmente separati, di liquido subdeltoideo e subacromiale che si estendono dorsalmente a livello sottocutaneo all’interno del muscolo infraspinato.

Terapia e decorso

• Inizio maggio 2021: intervento chirurgico con incisione della borsa subdeltoidea, endoscopia subacromiale con borsectomia, biopsia, irrigazione e drenaggio.
• Reperti intraoperatori: diversi setti della borsa subdeltoidea contenevano numerosi "frammenti di tessuto molle, di colore bianco-grigio, allungati e arrotondati".
• Terapia preliminare: Co-amoxicillina i.v. (decisa in base alla presenza di S. capitis sensibile all'ampicillina riscontrata un anno prima).

Gli autori aggiungono che nei campioni intraoperatori non sono stati rilevati altri germi oltre a C. glabrata. Istologicamente i villi bianchi allungati sono stati valutati come fibrina e non vi è stata alcuna evidenza di candidiasi o endocardite. Quindi, dopo aver considerato i risultati microbiologici, si è deciso di passare al fluconazolo 400 mg die.

Secondo gli autori, dopo 2 mesi di terapia con fluconazolo, l'uomo continuava ad avere dolore e gonfiore alla spalla, trattati con ripetute infiltrazioni. A causa della persistente evidenza di C. glabrata al paziente è stato prescritto l'itraconazolo 200 mg/die: in quasi 3 mesi di terapia con itraconazolo, i sintomi e la tendenza al gonfiore sono diminuiti.

Nell'agosto 2022, si è verificato un nuovo trauma che ha scatenato una recidiva caratterizzata da gonfiore della spalla ventrale (precedentemente laterale e dorsale). Considerata l’infezione persistente da C. glabrata, gli autori hanno deciso l’interruzione di 14 giorni dell’itraconazolo a cui ha fatto seguito un nuovo intervento chirurgico con borsectomia a cielo aperto e biopsia artroscopica intrarticolare.

Stavolta dalla biopsia emerge, oltre alla conferma della presenza di C. glabrata, anche una co-infezione da Cutibacterium acnes. Il trattamento postoperatorio proposto è composto dalla ripresa della terapia con itraconazolo per 3 mesi e da una terapia di 6 settimane con co-amoxicillina per la superinfezione da C. acnes.

Questo ha permesso di stabilizzare il quadro clinico del paziente ed evitare nuove iniezioni una volta sospesa la terapia antimicrobica.

Discussione

C. glabrata è, come spiegano gli autori, un patogeno opportunista che si trova più comunemente nel tratto gastrointestinale, nel tratto urogenitale e nel tratto respiratorio superiore. Negli ultimi decenni è stato osservato un aumento delle infezioni fungine non causate da Candida albicans. Alcune delle possibili ragioni sono: terapie cortisoniche più frequenti, maggiore uso di antibiotici, aumento dell'età dei pazienti e aumento del numero di pazienti immunosoppressi. Inoltre, C. glabrata è al centro di un’attenzione sempre più crescente perché caratterizzata da una forte resistenza soprattutto nei confronti degli azoli, un gruppo di farmaci antimicotici.

Saner e i suoi colleghi aggiungono anche che le infezioni delle articolazioni e delle borse causate da C. glabrata sono menzionate solo in pochi casi. Infatti, nella maggior parte dei report clinici (90%) si tratta di infezioni associate a corpi estranei, per esempio dopo interventi chirurgici come artroscopie e protesi totali dell'anca e del ginocchio. Non è stato possibile determinare con certezza in che misura l'uomo avesse un’infezione diffusa a livello linfatico/ematico o una diffusione iatrogena determinata dalle punture o dalle infiltrazioni ricorrenti. Considerata l’assenza di candidiasi o endocardite, è stato suggerito che l'infezione non fosse ematica, ma che si fosse verificata durante le ripetute punture della borsa, talvolta anche con infiltrazioni di steroidi.

Secondo gli autori, la sanificazione chirurgica a cielo aperto dell’articolazione e il passaggio dal fluconazolo all'itraconazolo sono stati i due fattori principali nel successo della terapia e nella stabilizzazione del paziente.