Caso clinico - Una donna con carcinoma uterino e sanguinamento ripetuto

La paziente e la sua storia

Le autrici riferiscono che una donna di 70 anni si è presentata in ginecologia con dolori addominali e sanguinamento vaginale da quattro mesi. La biopsia endometriale e la diagnosi radiologica hanno rivelato un adenocarcinoma HER2-positivo che aveva già dato metastasi. La paziente è stata sottoposta a un trattamento chemioterapico a base di carboplatin/paclitaxel/trastuzumab

Decorso, diagnosi e terapia

L'emocromo è rimasto nei limiti della norma fino al settimo giorno di trattamento, quando la paziente ha avuto un sanguinamento vaginale e le analisi hanno rivelato una conta piastrinica <5×103/uL. Da ulteriori accertamenti al pronto soccorso è emerso che la paziente, oltre al forte sanguinamento, aveva melena, ecchimosi attorno all’accesso venoso e petecchie sugli arti inferiori e sull'addome.

La conta piastrinica era di 0×103/uL con l'emoglobina a 11,7 g/L: la paziente è stata immediatamente ricoverata in ospedale. Sono state escluse la coagulazione intravascolare disseminata e l'emolisi.

A causa della bassa conta piastrinica e dell’emoglobina significativamente basse, pari a soli 6,1 g/L, la donna è stata trasferita nel reparto di terapia intensiva, dove ha ricevuto immunoglobuline ad alte dosi e desametasone per trattare la trombocitopenia immune (ITP) indotta da farmaco.

È stata dimessa dalla terapia intensiva al quarto giorno di ricovero: il sanguinamento vaginale e rettale si era interrotto, la conta piastrinica e l'emoglobina erano aumentate (52×103/uL e 7,2 g/L). La paziente è stata dimessa dall'ospedale al sesto giorno e per i cicli successivi di chemioterapia è stata mantenuta una dose ridotta di trastuzumab.

Secondo le ulteriori informazioni fornite dagli autori, la paziente sta continuando la chemioterapia con questo schema, non è più stata ricoverata in ospedale e la conta piastrinica è rimasta stabile per tutta la durata del siffatto trattamento.

Discussione

Come spiegano Celia Kucera e colleghi, il trastuzumab può provocare reazioni di ipersensibilità e disfunzioni cardiache in un trattamento a lungo termine. Tuttavia, la mielosoppressione è rara: finora sono stati riportati in letteratura solo casi di trombocitopenia indotta da trastuzumab. La maggior parte di questi pazienti erano donne con cancro al seno; una paziente, invece, aveva un carcinoma gastrico. Tra i casi riportati, nessuna paziente aveva un carcinoma uterino o ovarico. La trombocitopenia immune indotta da farmaci, spiegano, è una diagnosi di esclusione e può essere trattata con immunoglobuline e steroidi ad alte dosi. In caso di trombocitopenia grave, è necessario passare alla trasfusione di piastrine.

Gli effetti collaterali ematologici indotti dai farmaci, come la trombocitopenia, sono un problema importante nella terapia farmacologica dei pazienti affetti da tumore. Come descrive una recente revisione, tali complicazioni sono possibili anche con i moderni inibitori del checkpoint immunitario come nivolumab e pembrolizumab.