Caso clinico - Una diciottenne con dolore addominale, vomito e perdita di peso

I dati

• Esame fisico: non significativo

• Diagnosi di laboratorio: parametri di colestasi moderatamente elevati.

• Gastroscopia: gli autori riferiscono che è stato necessario interromperla a causa di un restringimento circolare invalicabile all'estremità del bulbo.

• Ecografia addominale: formazione ipoecogena di tre centimetri in proiezione sulla testa pancreatica con dilatazione del dotto Wirsung e dei relativi dotti biliari.

La tomografia computerizzata e la colangiopancreatografia con risonanza magnetica (MRCP) hanno confermato i risultati ecografici.

Diagnosi e decorso

Gli autori riferiscono che la giovane è stata operata (tecnica di Whipple) a causa di un "non chiaro coinvolgimento dello spazio pancreatico senza evidenza di irresecabilità e metastasi a distanza nel caso di un tumore maligno". Il risultato dell'esame dei tessuti mostra adenocarcinoma duttale del pancreas (stadio TNM: pT2 pN0 (0/30) pMX, G2, L1, V1, R0).

Secondo gli autori, il decorso successivo è stato inizialmente privo di complicazioni, a eccezione di un ritardo nello svuotamento gastrico postoperatorio. Dopo il prelevamento degli ovuli per la crioconservazione, è stata iniziata una chemioterapia adiuvante con gemcitabina e capecitabina per sei cicli. Gli esami di follow-up dopo circa un anno non hanno mostrato alcuna evidenza di recidiva dell'adenocarcinoma.

Discussione

La diagnosi differenziale delle masse pancreatiche è, come spiegano Peter Becker e Dieter Schilling, "molto ampia e comprende tumori solidi, lesioni cistiche e alterazioni infiammatorie (pseudotumorali)". In generale, il tumore pancreatico di gran lunga più comune è l'adenocarcinoma duttale; tutte le altre neoplasie si presentano con una frequenza inferiore all'1-3% (tumori neuroendocrini, carcinoma a cellule acinari, neoplasie cistiche mucinose, cistiche sierose e pseudopapillari solide) o sono rarità (pancreatoblastoma, linfomi, metastasi, sarcomi e amartomi).

I tumori maligni del pancreas sono molto rari nei giovani. Delle 17.127 neoplasie pancreatiche registrate in Germania nel 2014 nelle statistiche dell'Istituto Robert Koch, solo 66 (0,004%) si sono verificate in pazienti di età inferiore ai 35 anni. L'età media di insorgenza era di 75 (donne) e 72 (uomini) anni. L'unico tipo di tumore menzionato che si manifesta tipicamente nei giovani adulti è la neoplasia solida pseudopapillare. Inoltre, con una distribuzione di frequenza di quasi 10:1, questa colpisce principalmente le donne (età media: 29 anni).

Data la giovane età della 18enne, è stata ipotizzata una componente familiare o genetica. Nella storia familiare della 18enne erano state riscontrate diverse neoplasie maligne, il che aveva rafforzato il sospetto di una connessione genetica. Un'analisi (sequenziamento di nuova generazione) ha identificato quattro mutazioni genetiche di interesse (BRCA1, NF1, CDKN2A, SMAD4). 

Tuttavia, né queste né altre mutazioni erano associate al carcinoma pancreatico e non potevano essere individuate sotto forma di mutazione germinale. Secondo Becker e Schilling, i criteri per un carcinoma pancreatico familiare non erano soddisfatti dalla genetica familiare e l’unica opzione considerabile sarebbe stata la sindrome familiare con nevi atipici multipli e melanoma (FAMMM, familial atipical multiple mole and melanoma) considerato il melanoma nel padre. 

Tuttavia, la corrispondente mutazione associata (CDKN2A) è stata rilevata solo nel tessuto tumorale stesso e non come mutazione germinale. Anche in assenza della identificazione della specifica mutazione, una componente ereditaria sembra ancora probabile.