Caso clinico - Un uomo di 40 anni con sanguinamenti gengivali ed ematomi

Il paziente e la sua storia

Secondo gli ematologi, l’uomo, senza precedenti patologie, si è presentato al pronto soccorso dell'Ospedale Universitario di Zurigo a causa di gengive sanguinanti e di un ematoma nella zona degli arti inferiori, presente da alcuni giorni. La visita odontoiatrica non aveva evidenziato alcuna anomalia tranne, appunto, un leggero sanguinamento delle gengive. A causa dei frequenti dolori lombari, all'uomo erano stati prescritti diclofenac e tolperisone (alla necessità). Alla domanda su altri farmaci e sintomi aveva risposto negativamente.

I dati

• Paziente vigile, non febbrile, emodinamicamente stabile (temperatura di 37,4 °C, pressione arteriosa di 130/81 mmHg, frequenza cardiaca di 90/min, saturazione periferica di ossigeno del 98%). Nel complesso, in buone condizioni generali.

• Emorragie cutanee multiple, soprattutto agli arti inferiori. Emorragie della mucosa orale.

• Nessuna linfoadenopatia o epatosplenomegalia clinica.

• Quadro ematico leucemico con il 74% di promielociti morfologicamente atipici, con nuclei bilobati di medie dimensioni a forma di sella, cromatina nucleare sottile e 1-2 nucleoli prominenti, membrana citoplasmatica contenente numerosi granuli, fini e azzurrofili.

• Trombocitopenia grave, leucocitosi (14,9 G/l, norma: 4,0-10,5 G/l) e anemia normocromica-normocitica con concentrazione di emoglobina pari a 100 g/l.

• Aumento della LDH pari a 462 U/l (norma: < 250 U/l), INR leggermente aumentato (1,3).

• Il fibrinogeno è sceso a 1,1 g/l.

• Anche il fattore XIII funzionale è diminuito al 32% (norma: 70-140%).

• D-dimero elevato (9,62 mg/l (norma: < 0,5 mg/l)

• Nessuna evidenza di emolisi o di compromissione della funzionalità renale.

• Dall'esame delle urine emerge microematuria senza leucocituria o batteriuria

Diagnosi effettuata dagli ematologi e oncologi di Zurigo: leucemia acuta, morfologicamente corrispondente a una variante microgranulare di LPA e coagulopatia da coagulazione intravascolare disseminata.

Terapia e decorso

Prima della conferma della diagnosi, è stata iniziata una terapia con tretinoina. Inoltre, sono stati sostituiti i fattori di coagulazione. La diagnostica sul midollo osseo, eseguita il giorno successivo al ricovero, ha confermato il sospetto di LPA, così come la genetica molecolare. 

Nonostante il rapido avvio della terapia, il secondo giorno di ricovero si è manifestata una cefalea senza deficit neurologici focali. La diagnostica per immagini ha rivelato un'emorragia cerebellare intraparenchimale senza necessità di intervento neurochirurgico. Nel prosieguo della terapia non si sono verificate altre emorragie rilevanti. Al termine della terapia di induzione, è stata evidenziata una remissione a livello ematologico e citomorfologico che ha reso possibile un il proseguimento del trattamento in forma ambulatoriale. Gli autori riferiscono che, a distanza di un anno dalla fine della terapia, la malattia è ancora presente e in fase di remissione molecolare.

Discussione e raccomandazioni

Secondo Tobias Matthieu Benoit e Stefan Gundermann, l'LPA rappresenta circa il 10-15% di tutte le leucemie mieloidi acute di nuova diagnosi. Si tratta di un'emergenza ematologica per la quale è necessario avviare immediatamente misure terapeutiche specifiche al momento del sospetto (ottimizzazione della coagulazione, terapia antileucemica specifica per l'LPA, vitamina A; tretinoina). Se la fase iniziale della malattia, caratterizzata per lo più da emorragie, viene superata, i pazienti hanno una prognosi eccellente.