Caso clinico - Un uomo di 37 anni con sanguinamento della mucosa e febbre alta

Il paziente e la sua storia

Come racconta lo pneumologo, il paziente di 37 anni originario dell'India si è presentato con una febbre che persisteva da quattro settimane, accompagnata da sudorazioni notturne e una perdita di peso di tre chilogrammi. La febbre non aveva risposto al paracetamolo, tuttavia ripetute somministrazioni di ibuprofene sono state efficaci. Non erano state riscontrate malattie precedenti, a parte l'obesità.

I primi accertamenti

• Radiografia del torace: massa bilaterale destra evidente.

• TC torace: tumore in fusione, che circonda i vasi centrali e il bronco principale destro.

Decorso, ulteriori reperti e un sospetto

Subito dopo il ricovero in ospedale, oltre al persistere della febbre alta, si sono verificate emorragie mucose e una lieve emottisi. La diagnosi di laboratorio mostrava una diminuzione delle piastrine a 4/nl.

Dopo ulteriori diagnosi di laboratorio e l'esclusione di possibili diagnosi differenziali, è sorto il sospetto di trombocitopenia indotta da farmaci (drug-induced immune thrombocytopaenia, DITP). Il farmaco è stato quindi sospeso. A causa della febbre e dell'emorragia, al paziente sono stati somministrati più volte concentrati piastrinici.

Diagnosi e terapia

Per ulteriori chiarimenti, la massa toracica è stata biopsiata. L'esame dei tessuti ha rivelato tubercolosi dei linfonodi, confermata dall'esame microscopico.

Sulla base di questi risultati, i medici di Amburgo hanno iniziato una terapia antitubercolare con una combinazione di quattro farmaci, che tuttavia è stata sospesa dopo quattro giorni perché i valori delle transaminasi epatiche, già leggermente elevati all'inizio, continuavano a salire. 

A causa della gravità dell'epatite e dei valori persistentemente elevati di bilirubina, la terapia è stata cambiata da rifampicina a levofloxacina. Questo ha portato a una diminuzione della febbre. A causa dell'elevato sospetto di DITP, è stata iniziata una terapia con prednisolone. Una biopsia del midollo osseo per escludere una sindrome da emofagocitosi o un disturbo di coagulazione aveva rivelato un pronunciato riscontro di "infiltrazione del midollo osseo da parte di granulomi a cellule epitelioidi parzialmente necrotizzanti". Nella colorazione con Auramina sono stati rilevati singoli bacilli acidofili.

Sotto terapia antitubercolare e prednisolone, le condizioni del paziente sono migliorate ed è stato dimesso per un ulteriore trattamento ambulatoriale.

Discussione

Come spiegato dallo pneumologo, la diagnosi di "tubercolosi linfonodale" è stata ritardata a causa della rara complicanza della trombocitopenia indotta dal farmaco, che potrebbe aver indotto una risposta ritardata al prednisolone ed essere stata associata a un peggioramento delle condizioni.

Un'infiltrazione pronunciata del midollo osseo da parte della tubercolosi era stata dichiarata come reperto incidentale. Secondo lo pneumologo, l'infiltrazione del midollo osseo è stata descritta nella tubercolosi miliare e può essere accompagnata da pancitopenia. In uno studio indiano un riscontro frequente nell’emocromo dei pazienti con tubercolosi disseminata era la trombocitopenia e, in caso di infiltrazione midollare accertata o di rilevamento di granulomi, il riscontro di una grave anemia.

I pazienti affetti da tubercolosi possono solitamente essere trattati con una terapia standard a 4 farmaci ben tollerata in assenza di resistenza agli antibiotici. La probabilità di guarire dalla tubercolosi è attualmente dell'85% a livello globale. Tuttavia, a fronte di una diminuzione dell'incidenza complessiva in Europa, esiste un'alta percentuale di pazienti con tubercolosi multiresistente ai farmaci (soprattutto nell'Europa dell'Est). Inoltre, è comune un aumento degli enzimi epatici durante la terapia.