Caso clinico - Un uomo con un passato di alcolismo, uso di ibuprofene e livelli elevati di enzimi epatici

Il paziente e la sua storia

L'uomo di 64 anni si è presentato al pronto soccorso dell'ospedale di Los Angeles (David Geffen School of Medicine, University of California) con un dolore addominale acuto nel quadrante superiore destro. L'anamnesi rivelava problemi di alcolismo, una colecistectomia effettuata tre mesi prima per colecistolitiasi e una colostomia (dovuta a una ferita addominale da arma da fuoco). L'uomo ha dichiarato di non bere alcolici da più di un anno, di non aver viaggiato recentemente e di non fare uso di droghe. Come riferiscono gli autori, il paziente assumeva ibuprofene 600 mg quattro volte al giorno da circa due settimane, metocarbamolo 750 mg quattro volte al giorno da una settimana e idrocodone 5 mg/acetaminofene 325 mg due volte al giorno a causa di un dolore cronico alla spalla.

Dati, decorso e diagnosi

• Valori epatici elevati: aspartato aminotransferasi 761 U/L, alanina aminotransferasi 763 U/L e fosfatasi alcalina (ALP) 198 U/L.

• Bilirubina totale 0,8 mg/dL e lipasi 20 U/L.

• Le indagini per l'insufficienza epatica acuta sono risultate negative.

• Emocromo: non significativo (compresa la conta degli eosinofili).

• Sierologia virale negativa per: epatite A, B, C ed E, herpes simplex virus, HIV, citomegalovirus, virus di Epstein-Barr, PCR per SARS-CoV-2 negativa, anticorpi anti-muscolo liscio e anti-mitocondri negativi.

• Valore TSH normale.

• Il livello sierico di acetaminofene era <10 μg/ml (range di riferimento 10-20 μg/ml), mentre l'esame tossicologico delle urine era positivo per gli oppiacei.

• Ecografia: dotti biliari intra ed extra-epatici dilatati, senza segni di stenosi o ostruzione; vena porta e arterie epatiche libere.

• Tomografia computerizzata dell'addome: lieve epatosplenomegalia con steatosi epatica diffusa, calcificazioni pancreatiche, trombo cronico della vena splenica.

Durante il ricovero, il dolore addominale è diminuito, così come i livelli degli enzimi epatici: aspartato transaminasi 597 U/L, alanina aminotransferasi 163 U/L e fosfatasi alcalina 198 U/L.

Diagnosi: dato l’elevato livello degli enzimi epatici, il miglioramento dopo la sospensione dell'ibuprofene e la minore probabilità di altre cause di danno epatico acuto, gli autori hanno dichiarato che il quadro clinico del paziente era coerente con una lesione epatica indotta da farmaci causata dall'ibuprofene.

Discussione

Come dichiarano anche gli autori, il meccanismo del danno epatico legato all'ibuprofene e ad altri FANS non è chiaro. Una delle ipotesi suggerisce una causa immuno-mediata, supportata dal fatto che le lesione epatiche indotte da farmaci correlate ai FANS non sembrano essere dose-dipendenti. Inoltre, un effetto tossico a livello epatico è molto raro nel sovradosaggio di ibuprofene. Altri studi, invece, hanno trovato una relazione lineare tra la durata del trattamento e il rischio di lesione epatica correlata ai FANS. Questi dati supportano un'ipotesi diversa: il danno epatico sarebbe causato dall'accumulo plasmatico di FANS e dei metaboliti tossici che si formano. L'ibuprofene viene degradato dagli enzimi del citocromo P450 e metabolizzato a livello epatico dalle glucuronosil transferasi. Secondo gli autori, i polimorfismi genetici alla base di questi enzimi sono più comuni nei soggetti che hanno sviluppato danni epatici correlati al diclofenac.

È stato dimostrato che l'epatite B e C, la steatosi epatica non alcolica e i fattori ambientali come la dieta aumentano il rischio di una lesione epatica indotta da farmaci, riferiscono Kirsten Wong e i suoi colleghi. Anche l'età avanzata e il sesso femminile sono stati associati a un aumento del rischio. Secondo gli autori, è ragionevole supporre che il consumo di alcol da parte del paziente e gli effetti sul metabolismo epatico possano averlo predisposto al danno epatico correlato ai FANS.