Caso clinico - Un paziente con carcinoma bronchiale e leucocitosi pronunciata

Il paziente e la sua storia

Secondo gli autori, l'uomo di 73 anni si è presentato al pronto soccorso dell'ospedale a causa di una tosse che persisteva da quattro settimane, spossatezza e perdita di appetito. Secondo il fumatore accanito (“40 anni a un pacchetto al giorno"), c'era già emottisi. Ha dichiarato di non aver mai avuto febbre.

I dati

• Paziente magro in condizioni generali in decadimento, completamente orientato.

• Frequenza cardiaca 98 battiti al minuto, pressione sanguigna normale, frequenza respiratoria 15 respiri al minuto

• Auscultazione dei polmoni: soffio respiratorio apicale destro, per il resto non significativo, nessun rantolo.

• Proteina C-reattiva significativamente elevata (fino a 143 mg/l, normale <5 mg/l) con procalcitonina normale.

• Tampone faringeo: nessuna infezione da SARS-CoV-2, influenza A e B e virus respiratorio sinciziale (RSV).

• Emocolture sterili

• Emocromo: leucocitosi marcata (91/nl), neutrofilia predominante.

• Striscio di sangue: non evidenza di blasti

• Trombocitosi (554/nl) e lieve anemia normocitica.

• Diagnosi radiografica e TC torace: zona di consolidamento triangolare nel lobo superiore destro con broncoaerogramma positivo.

Sospetto diagnostico, terapia e decorso

La diagnosi provvisoria dei medici è stata di polmonite acquisita in comunità. Dopo il ricovero in ospedale, l'uomo ha ricevuto ampicillina/sulbactam per via endovenosa. Successivamente c’è stata un'escalation della terapia antibiotica a causa dei parametri di infezione persistentemente elevati, passando prima a piperacillina/tazobactam con claritromicina, poi a meropenem con claritromicina. Tuttavia, la terapia si è rivelata inefficace, tanto da rendere necessari ulteriori accertamenti diagnostici. In particolare:

• Diagnostica per l'antigene della legionella nelle urine e sierologia per gli agenti patogeni della polmonite atipica: negativa.

• Lavaggio bronchiale: nessun microrganismo rilevabile.

• Test PCR per virus, batteri e funghi: negativo.

Considerata la possibilità di un carcinoma occulto, è stata richiesta una broncoscopia con lavaggio broncoalveolare e biopsia. Dall’analisi è emersa una bronchite cronica atrofica moderata con mucosa edematosa e canali ristretti nel lobo superiore destro. A questo sono seguiti ulteriori controlli:

• Analisi istologica del tessuto transbronchiale: adenocarcinoma scarsamente differenziato, solido e a crescita diffusa (primario).

• Negatività immunoistochimica per Melan A (esclusione di una metastasi di un melanoma noto).

• 40% delle cellule tumorali PD-L1-positive

• Nessuna mutazione driver rilevante per la terapia in BRAF, EGFR (recettore del fattore di crescita epidermico), ALK (chinasi del linfoma anaplastico) e ROS1

• Scintigrafia ossea, TC del torace/addome ed ecografia con mezzo di contrasto del fegato: senza evidenza di metastasi a distanza.

• Risonanza magnetica del cranio: micrometastasi cerebrali senza correlazione clinica.

• Biopsia del midollo osseo: granulopoiesi con maturazione normale senza segni di displasia; nessuna carcinomatosi midollare.

Come riportano gli autori, i leucociti hanno continuato ad aumentare nonostante l'ampia terapia antibiotica (massimo dopo quattro settimane circa 178.000/μl).

La diagnosi di Heusinger e dei colleghi è stata iperleucocitosi paraneoplastica in un adenocarcinoma polmonare di nuova diagnosi. A causa del tumore maligno, l'uomo è stato sottoposto a chemioterapia. Purtroppo è morto dopo il secondo ciclo di chemioterapia.

Discussione

Nei pazienti con carcinoma e leucocitosi non chiara, gli autori concludono che dovrebbe essere presa in considerazione anche una condizione paraneoplastica. In uno studio retrospettivo sono stati esaminati 758 pazienti con tumori solidi e leucocitosi > 40.000/μl. Il 10% aveva una genesi paraneoplastica. 

L'a causa tumorale più frequente era il carcinoma polmonare non a piccole cellule. Secondo gli autori, le leucocitosi paraneoplastiche sono correlate a una crescita più rapida del tumore, a una risposta più scarsa alla terapia e a una sopravvivenza significativamente peggiore. Si ipotizza che il G-CSF prodotto dal tumore medi la mobilitazione di cellule mieloidi CD11b+Gr1+, che a loro volta promuovono l'angiogenesi del tumore, le metastasi e la soppressione della risposta delle cellule T.

Attualmente non esistono prove sugli effetti della somministrazione secondaria di G-CSF nella neutropenia indotta dalla terapia dopo leucocitosi paraneoplastica. Nel caso dell'uomo di 73 anni, non vi sono prove che la somministrazione di G-CSF abbia portato rapidamente a una nuova leucocitosi marcata iatrogena. Poiché non è stato possibile escludere un ulteriore effetto stimolante sulle cellule mieloidi CD11b+Gr1+ attraverso il fattore di crescita, il trattamento deve essere messo discusso criticamente.