Caso clinico - Un giovane uomo con un dolore acuto al fianco sinistro

Il paziente e la sua storia

Gli autori descrivono la storia clinica di un uomo di 23 anni che si è presentato al pronto soccorso accusando un dolore al petto localizzato al lato sinistro dello sterno, fin dalla mattina dello stesso giorno. Secondo il team statunitense, guidati da Latha Ganti (Medicina d'urgenza, University of Central Florida College of Medicine, Orlando), il giovane ha riferito un lieve mal di testa e ha dichiarato di avere il fiatone quando saliva le scale, il che non era una novità per lui. Non vi erano indicazioni di traumi o di malattie cardiache in famiglia. Il paziente ha negato di assumere farmaci o droghe.

I risultati

• Pressione arteriosa 138/93 mmHg, saturazione dell'ossigeno al 100%, temperatura corporea non elevata, polso di 61 battiti al minuto, frequenza respiratoria 16.
• Esame fisico non significativo, nessuna sofferenza respiratoria acuta.
• Risultati dell'auscultazione polmonare e cardiaca non significativi.
• Dolore alla palpazione sul lato sinistro dello sterno.
• Circolazione periferica normale.
• Alcuni esami di laboratorio sono risultati elevati:
  • glucosio (113 mg/dL)
  • aspartato aminotransferasi (64 unità/L)
  • troponina I (4,31 ng/mL; intervallo di riferimento 0,02-0,05 ng/mL)
  • proteina C-reattiva (1,84 mg/dl)
  • monociti (0,8 k/mm3)
• La radiografia e la la TC del torace non hanno dato risultati significativi.
• Ecocardiografia priva di vegetazioni endocarditiche.
• Elettrocardiogrammi seriali: non significativi.
• Angiogramma coronarico: irrilevante.

Come riportano gli autori, i livelli di troponina erano già elevati al momento del ricovero e hanno continuato a salire in modo significativo. Nell’intervallo di osservazione di 62 ore, i livelli di troponina I hanno raggiunto un picco di 12,30 ng/ml, per poi scendere fino a 0,84 ng/ml il giorno della dimissione. Un test di screening per le droghe nelle urine ha fornito l'indizio diagnostico decisivo: era positivo per la cocaina.

Discussione

La cocaina è associata a diverse malattie cardiovascolari, tra cui infarto, insufficienza cardiaca, cardiomiopatie, aritmie, dissezione aortica ed endocardite.

La sostanza stimola il sistema nervoso simpatico e agisce anche come antiaritmica, bloccando i canali del sodio e del potassio. Di questi due effetti primari e opposti, l'aumento dell'attività simpatica a basse dosi di cocaina supera l'effetto anestetico locale a dosi più elevate. Inoltre, la cocaina stimola il rilascio di endotelina-1, un potente vasocostrittore, e inibisce la produzione di ossido nitrico, il principale vasodilatatore prodotto dalle cellule endoteliali. A questo si aggiunge un aumento dell'aggregazione piastrinica della coagulazione del sangue, che sommate diventano causa di trombosi.

La droga aumenta la richiesta di ossigeno da parte del miocardio aumentando sia la frequenza cardiaca sia la pressione sanguigna. L'effetto su frequenza e pressione è dose-dipendente. La cocaina riduce l'ossigenazione attraverso la vasocostrizione coronarica, che si manifesta sia nei segmenti coronarici normali sia nei segmenti aterosclerotici dove è più pronunciata. La combinazione di uso di cocaina e fumo di sigaretta ha un effetto additivo sulla vasocostrizione coronarica. I consumatori di cocaina a lungo termine presentano una disfunzione dell’endotelio coronarico e a una marcata sensibilità del sistema circolatorio agli effetti costrittivi delle catecolamine.

In uno studio trasversale sui consumatori di cocaina, il 32% dei partecipanti ha riferito di aver provato dolore toracico nel corso della propria vita. Quasi l'80% di questi soggetti erano uomini con un'età media di 37,5 anni e circa il 60% di loro faceva uso quotidiano di cocaina. Lo studio ha inoltre rilevato un legame tra l'aumento del consumo di cocaina e l'aumento del rischio di infarto.