Caso clinico - Un giovane uomo con tonsillite e sangue nelle urine

Il paziente e la sua storia

Secondo gli autori, un paziente di 28 anni si è presentato al pronto soccorso con macroematuria senza disuria. Inoltre riferiva forti dolori agli arti. A causa di una tonsillite batterica, era stato trattato con penicillina V (3 × 1,5 milioni di U.I. per via orale) per due giorni. Aveva notato una colorazione scura delle urine 24 ore dopo la prima assunzione dell'antibiotico. Ha quindi interrotto immediatamente l'assunzione. Secondo il paziente, in passato era stato trattato con penicillina per una tonsillite.

I dati clinici

• Lieve faringite con tonsille iperplasiche e arrossate, senza febbre e senza linfadenopatia periferica.
• Ittero marcato
• Difesa addominale diffusa senza dolorabilità o resistenze localizzate
• Leggero ingrossamento di fegato e milza, poco evidenti.
• Anemia normocromica, normocitica (emoglobina 11,0 g/dl, MCH 30,5 pg, MCV 86,8 fl)
• Bilirubina totale (5,51mg/dl) fortemente elevata
• Parametri di emolisi patologicamente alterati
• GPT e GGT non rilevanti, GOT elevato (75 U/l)
• quoziente LDH-GOT 18,5 (rafforza il sospetto di emolisi)
• PCR (78 mg/l) e leucociti (12,9/nl) elevati, VES accelerata (38/h).
• Quick test e aPTT, nonché creatinina e urea non significativi
• Test di Coombs diretto fortemente positivo (DAT, C3d-positivo)

Il decorso

Secondo gli autori, non è stato osservato un ulteriore calo dell'emoglobina dopo la sospensione della penicillina e anche la bilirubina e l'LDH sono diminuiti rapidamente. Non vi era alcuna indicazione per una terapia sostitutiva con concentrati di emazie. Non sono stati riscontrati sintomi di shock, tendenza al sanguinamento o compromissione della funzione renale. Sulla base dell'anamnesi e del rapido miglioramento dopo la sospensione degli antibiotici, la causa è stata identificata in una emolisi immunitaria indotta dalla penicillina, spiegano il medico di laboratorio e i suoi colleghi. Il paziente ha potuto essere dimesso in condizioni stabili.

Discussione

Gli autori spiegano che il caso clinico descrive un'emolisi intravascolare acuta dovuta ad anticorpi attivanti il complemento dopo la somministrazione di penicillina. Ciò è chiaro in seguito all'esordio iperacuto della malattia con macroematuria e disturbi addominali non caratteristici, nonché dopo la marcata emoglobinemia, l'anemia con grave riduzione dell'aptoglobina, il massiccio incremento dell'LDH e il DAT fortemente positivo per il C3d;

Sebbene l'anemia emolitica sia elencata come un effetto avverso molto raro (< 0,01 %) nel foglietto illustrativo della penicillina V, il medico di laboratorio e i suoi colleghi consigliano di considerare questa causa ogni volta che si verifica un'emolisi. 

Sebbene il legame tra terapie farmacologiche e DIIHA sia noto da oltre 60 anni, nella vita quotidiana viene spesso trascurato. In pratica, la triade emolisi, correlazione temporale con la somministrazione del farmaco e prova di carico eritrocitario con immunoglobuline e/o proteine del complemento è una forte indicazione e una prova indiretta di DIIHA. La misura terapeutica più efficace è l'immediata sospensione del farmaco scatenante. 

Solo nei casi di ipossia anemica clinicamente rilevante è indicata la trasfusione di concentrati di emazie. Complicazioni come sintomi di shock, disturbi della coagulazione o insufficienza renale vengono trattate sintomaticamente. È importante inserire le avvertenze sul farmaco causale o sospetto nella cartella clinica del paziente e in una scheda di emergenza.