Caso clinico - Un bambino di cinque anni con gonfiore delle palpebre

Il paziente e la sua storia 

Un bambino di cinque anni si è presentato in ospedale a causa di un gonfiore della palpebra con sospetta origine nei seni paranasali. I dati anamnestici includevano un arrossamento persistente e poi un gonfiore doloroso della palpebra superiore destra, riferiscono gli autori. La terapia antimicrobica orale non ha migliorato i risultati; il bambino è stato quindi ricoverato per ricevere una terapia antimicrobica endovenosa. 

I risultati degli esami

• Gonfiore dolente alla pressione e arrossamento della palpebra superiore destra con minima deviazione bulbare mediocaudale. 
• Condizioni endonasali: assenza di infiammazione.
• Nessuna traccia di perdita visiva o restrizione della mobilità bulbare.
• Diagnostica di laboratorio non rilevante.
• Tomografia computerizzata del massiccio facciale: difetto osseo nell'area del tetto orbitale laterosuperiore; seni paranasali parzialmente in ombra su entrambi i lati. 

In combinazione con la risonanza magnetica, si sospetta un processo infiammatorio con erosione ossea dell'osso frontale e infiltrazione della dura, ma senza segni certi di coinvolgimento intradurale. Gli autori riferiscono che in assenza di sinusite frontale e con reperti endonasali non infiammatori hanno ritenuto improbabile che il processo sopraorbitale fosse causato da una sinusite.

Decorso e ulteriori accertamenti diagnostici

Con l'obiettivo di drenare l'ascesso, il paziente è stato sottoposto a un intervento chirurgico; tuttavia non è stato trovato alcun ascesso, ma è stato rimosso del tessuto infiammatorio. L'endoscopia endonasale non ha fornito alcuna evidenza di sinusite.

Gli esami microbiologici e il test PCR delle urine sono risultati negativi per batteri e funghi.

L'esame istologico ha rivelato un tessuto con una reazione infiammatoria focale necrotizzante e ascessuale, insieme a cospicui infiltrati di aspetto istiocitario in associazione a un aumento dei granulociti eosinofili e delle cellule giganti.

L'esame immunoistochimico ha mostrato nuclei di aspetto istiocitico e una forte espressione di CD68, S100 e CD1a. Non è stata riscontrata una mutazione genetica tumorale nell'esone 15 del gene BRAF. 

Diagnosi e discussione 

La diagnosi finale è stata istiocitosi a cellule di Langerhans (ICL). L’ICL è una rara patologia istiocitica caratterizzata da proliferazione clonale e da una differenziazione difettosa delle cellule dendritiche mieloidi con fenotipo a cellule di Langerhans. A livello molecolare, è evidente un'attivazione anomala della via MAPK. Spesso è rilevabile una mutazione del gene BRAF (V600E).

Se l'ICL debba essere considerata una malattia oncologica o immunologica è ancora controverso. Clinicamente, l'ICL può essere caratterizzata da infiltrati polmonari, lesioni ossee, esantema e disfunzioni epatiche, ematopoietiche o endocrine.

I fattori prognostici sfavorevoli includono: età alla diagnosi < 2 anni e stadio disseminato. Oltre a un frequente gonfiore indolente, vengono descritte limitazioni del movimento, fratture patologiche, otite media refrattaria e perdita dell'udito nelle lesioni dell'osso temporale; dolore alla mascella e allentamento dei denti nelle lesioni mandibolari. Inoltre, potrebbero verificarsi sintomi neurodegenerativi e disturbi endocrini. 

La malattia si presenta soprattutto nella prima infanzia (incidenza di circa 4,6 milioni di bambini/anno, circa 1-2 milioni di adulti/anno). Si distinguono forme acute-disseminate, croniche-multifocali e croniche-localizzate di ICL. Il coinvolgimento del cranio è la manifestazione ossea più comune dell'ICL; in questi casi, di solito è interessato l'osso frontale.

La terapia dell'ICL dipende dal modello di diffusione; oltre alla "strategia dell'attesa" e alle procedure chirurgiche per la terapia locale, vengono utilizzati principalmente approcci chemioterapici (combinazione di vinblastina e corticosteroidi). In caso di fallimento del trattamento, si ricorre ad analoghi nucleosidici (cladribina, citarabina), tra gli altri. In questi casi, il tasso di sopravvivenza a 3 anni è superiore al 70%.