Caso clinico - Un anziano con anemia, deficit cognitivo e allucinazioni

  • Daniela Ovadia — Agenzia Zoe
  • Attualità mediche
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di Thomas Kron (Univadis.de)

 

Messaggi chiave

  • Le persone anziane con sintomi di demenza hanno spesso una malattianeurodegenerativa e/o vascolare irreversibile.
  • Tuttavia, poiché esistono anche demenze reversibili, vale la pena di dare uno sguardo più attento e fare una diagnosi accurata.   

 

Il paziente e la sua storia

Un uomo di 70 anni, pensionato e affetto da numerose patologie, si è presentato nello studio del medico di base a causa di un declino subacuto delle capacità cognitive e di allucinazioni. Le condizioni mediche croniche note erano: malattia renale allo stadio terminale, BPCO, vasculopatia arteriosa periferica, diabete insulino-dipendente e ipertensione.

Nei sei mesi precedenti, la moglie aveva notato un cambiamento di personalità e un costante declino delle capacità cognitive. Inoltre il marito aveva affermato di aver visto topi scorrazzare sul pavimento e persone sconosciute nel loro appartamento, come descritto dalla moglie.

Quattro settimane prima, il paziente era stato ricoverato per anemia con dispnea da sforzo.

Gli esami di laboratorio eseguiti in quella occasione mostrano:

- ferro sierico 25 ug/dl
- ferritina 670 ng/ml
- B12 sierica 247pg/ml
- omocisteina 29,3 umol/l (riferimento <15 umol/l)
- acido metilmalonico 937nmol/l (riferimento 0-378 nmol/l) e folati 6,7 ng/ml (riferimento>=4,7 ng/ml).

Altri reperti: nessuna emolisi, endoscopia del colon con evidenza di un polipo non sanguinante, TC con contrasto di testa, torace, addome e bacino non significativa.

Durante il ricovero l'uomo ha ricevuto 400 mg di ferro, vitamina B12 e acido folico. Il livello di emoglobina alla dimissione dal trattamento ospedaliero era di 80 g/l.

Farmaci: pantoprazolo giornaliero a causa della gastrite; nessuna assunzione di metformina.

Dieta: non vegetariana né vegana.


Risultati alla visita ambulatoriale:


- Pressione sanguigna 160/75 mmHg, frequenza cardiaca 81 battiti al minuto.

- Saturazione di ossigeno 91% con BPCO nota.

- Neurologicamente vigile, ma solo parzialmente orientato.

- Funzione motoria e sensibilità nella norma

- Andatura instabile con passi brevi

- Al momento nessuna allucinazione

- Mini-Mental State: 25

- Il punteggio del Patient Health Questionnaire-2 era 0 (nessuna evidenza di depressione maggiore).

Ulteriori test sierologici hanno rivelato:

- Vitamina B12: 482 pg/ml (range di normalità: 232-1245 pg/ml)
- Folato: 6,7 ng/ml (minimo 4,7 ng/ml)
- Omocisteina: 29,3 umol/l (<15 umol/l)
- Acido metilmalonico: 460 nmol/l (0 - 378 nmol/l)

Altri risultati: EEG non significativo; ecografia carotidea duplex mostra: aterosclerosi bilaterale, lieve aterosclerosi; la risonanza magnetica dell'encefalo mostra una perdita di volume coerente con l'età e l'evidenza di una malattia microvascolare.

La diagnosi è stata di demenza reversibile in anemia macrocitica sintomatica con B12 sierica bassa e normale ma acido metilmalonico e omocisteina sierici elevati.

 

Terapia e decorso

Mentre venivano eseguite ulteriori indagini, tra cui la tomografia a emissione di positroni con fluorodesossiglucosio (FDG-PET) per escludere cause neurodegenerative, il paziente ha continuato a ricevere vitamina B12.

Al follow-up dopo un mese il MMS (Mini Mental State) era 29 e il paziente non aveva allucinazioni. Secondo la moglie, l'umore e la cognizione erano migliorati. Il livello di emoglobina era di 113 g/l. L'acido metilmalonico e l'omocisteina erano aumentati in presenza di una malattia renale in fase terminale (emodialisi), rispettivamente a 580 nmol/l e 25 umol/l.

 

Discussione e ulteriori informazioni

Secondo Robert Haußmann (Clinica di Psichiatria e Psicoterapia presso l'Università Tecnica di Dresda) e i suoi colleghi, è bene ricordare che la vitamina B12 e l'acido folico sono vitamine elementari e idrosolubili. La vitamina B12 deve quindi essere fornita con la dieta.

Concentrazioni particolarmente elevate di vitamina B12 si trovano nella carne e nei prodotti lattiero-caseari e soprattutto nel fegato degli animali, nelle uova e nelle cozze. L'acido folico si trova in una varietà di prodotti animali e vegetali, soprattutto nelle verdure a foglia verde e anche nel fegato animale.

L'omocisteina e l'acido metilmalonico sono metaboliti intermedi che si accumulano rispettivamente in caso di carenza di vitamina B12 e di acido folico. Mentre i livelli di omocisteina sono elevati sia in caso di carenza di acido folico che di vitamina B12, un livello elevato di acido metilmalonico è un cambiamento specifico che si verifica esclusivamente in caso di carenza di vitamina B12, spiegano Haußmann e i suoi colleghi.

A differenza della vitamina B12, le riserve di acido folico dell'organismo possono esaurirsi molto più rapidamente, ma nonostante ciò la carenza di acido folico è relativamente rara al di fuori dei Paesi in via di sviluppo. La carenza di vitamina B12, invece, è un fenomeno molto comune  anche in Europa, soprattutto tra gli anziani.

Le manifestazioni cliniche tipiche della carenza di vitamina B12 o di acido folico sono alterazioni ematologiche e vari sintomi neuropsichiatrici.

Oltre alle anemie macrocitiche non chiare, anche i granulociti neutrofili ipersegmentati e le pancitopenie dovrebbero suggerire una possibile carenza di vitamina B12 o di acido folico.

I sintomi neurologici caratteristici comprendono parestesie simmetriche e intorpidimento delle gambe, deficit sensoriali periferici (propriocezione e pallestesia), atassia, sintomi motori extrapiramidali e anomalie dei riflessi con conseguenti disturbi dell'andatura e possibili sintomi di gambe senza riposo.

Le manifestazioni neuropsichiatriche, come deficit di memoeia, tendenza al rallentamento e sintomi simili alla demenza, sono molteplici e includono disturbi affettivi, irritabilità, disturbi del sonno e fenomeni psicotici. In percentuali fino al 40% dei pazienti, questi sintomi si manifestano indipendentemente dalle alterazioni ematologiche.

Secondo gli autori, una possibile causa è l'inadeguata assunzione di vitamina B12, soprattutto in una dieta vegetariana o vegana; anche l'uso di alcuni farmaci, per esempio gli inibitori della pompa protonica o la metformina, potrebbe essere associato alla carenza di vitamina B12.

Livelli di vitamina B12 >300 pg/ml sono normali.  A tali livelli, la carenza di vitamina B12 è improbabile. Con livelli compresi tra 200 e 300 pg/ml, che dovrebbero essere considerati borderline, e con livelli <200 pg/ml, è indicata la determinazione di parametri aggiuntivi per confermare la diagnosi. Per la determinazione dell'acido folico, i valori >4,1 ng/ml sono considerati normali, mentre i valori di 2-4 ng/ml sono considerati borderline.

Nei pazienti con livelli borderline di vitamina B12 e acido folico, è necessario determinare i metaboliti intermedi acido metilmalonico e omocisteina. Secondo gli autori, concentrazioni normali di acido metilmalonico e omocisteina escludono una carenza cronica di vitamina B12 e acido folico.