Caso clinico - La custode e lo sciopero dei netturbini di Parigi

Si è presentata con febbre a 38,5°C, brividi accompagnati da mal di testa insolito con mialgia a entrambi i polpacci, dolore lombare bilaterale senza dolore al rachide e congiuntivite bilaterale.

Sintomi comuni

Al momento (marzo 2023), i dati epidemiologici del servizio di salute pubblica Santé Publique France mostrano la circolazione di due agenti infettivi respiratori, l'influenza B e, in misura minore, Covid-19. Da gennaio sono disponibili in Francia i test antigenici doppi (influenza/Covid), che consentono di eliminare rapidamente queste due diagnosi in modo abbastanza sensibile nelle farmacie o negli ambulatori.

Uno stick rapido delle urine è necessario in presenza di dolore lombare, anche se bilaterale, al fine di eliminare la pielonefrite, quindi è necessario effettuare un esame citobatteriologico delle urine.

Il test rapido per lo streptococco non è indicato in base al punteggio di Mac Isaac (=1); inoltre, la sintomatologia non è suggestiva.

Un test della glicemia capillare dovrebbe essere eseguito nel contesto di una sindrome poliuro-polidipsica.

L'evoluzione del caso

Eseguite un test rapido Flu-Covid che risulta negativo, così come uno stick rapido sulle urine che trova: leucociti +, sangue +, proteine ++.

Interrogate di nuovo la paziente, che vi dice di essere stata molto disturbata dall'odore dei bidoni della spazzatura che si sono accumulati davanti al suo palazzo dall'inizio dello sciopero contro la riforma delle pensioni, odore che è stato esacerbato dalle forti piogge. Vi dice anche che non ha altri segni funzionali a carico dell'apparato urinario.

Qualsiasi dolore febbrile alla schiena, soprattutto in una donna, dovrebbe far pensare a una pielonefrite anche in assenza di segni funzionali a carico dell'apparato urinario, tanto più che lo stick urinario è positivo.

Allo stesso modo, di fronte a un quadro che associa febbre e dolore lombare all'esposizione a rifiuti (e quindi a roditori) si dovrebbe evocare la leptospirosi. Questo quadro viene spesso confuso con quello di una febbre emorragica virale (hantavirus), simile nella presentazione e nella modalità di contagio, che avviene generalmente per inalazione di polveri e aerosol contaminati dagli escreti di animali infetti (urina, feci, saliva). 

Tuttavia, il roditore in quest'ultimo caso è un'arvicola che si incontra durante le attività nelle foreste o in locali vicini alla foresta e disabitati per lungo tempo, così come durante le attività nelle aree rurali, dove i campi e le fattorie forniscono un habitat favorevole per i roditori che fungono da serbatoio di contagio. 

La paziente conferma di essere stata a contatto con ratti, raccogliendo persino un ratto morto immerso nelle proprie urine. Presenta inoltre un ittero che non avete notato immediatamente. Preoccupati, la inviate al pronto soccorso per un controllo aggiuntivo, dato che la malattia dura da 7 giorni.

Classicamente, la leptospirosi provoca un danno epatico con ittero (da cui il nome di febbre itteroemorragica), nonché un'insufficienza renale potenzialmente letale.

La sierologia è informativa solo dopo 10 giorni, mentre la PCR delle urine è più spesso positiva tra i 6 e i 10 giorni, con una sensibilità e specificità diagnostica del 100% su un campione.

L'esito

La paziente sta ricevendo un trattamento con penicillina iniettabile e chiede informazione sui mezzi di prevenzione disponibili, visto che lo sciopero della nettezza urbana continua.

La vaccinazione contro la leptospirosi (tre dosi, seguite da un richiamo ogni due anni) è raccomandata solo per alcune indicazioni limitate, determinate caso per caso, in particolare nel contesto della medicina del lavoro e tenendo conto dei rischi ambientali e individuali. Non è indicata nemmeno per gli addetti alla raccolta dei rifiuti, per i quali il rischio è molto basso.