Caso clinico - Due pazienti diabetici con forte perdita di peso

La paziente e la sua storia

La paziente era una donna di 54 anni che soffriva di diabete di tipo 2 da due anni. La diagnosi è arrivata quando ha perso quattro chili senza un motivo apparente. Dopo la diagnosi di diabete, ha cambiato ulteriormente la propria dieta e ha perso altri 12 kg. Diciotto anni prima le era stata diagnosticata una pancreatite. Ulrich e Martin riferiscono che non erano note altre malattie.

Risultati, diagnosi e terapia

• IMC attuale 23,3 kg/m2.

• Ultimo valore di HbA1c 7,1%.

• Secondo gli autori, la funzione residua delle cellule beta ha mostrato una "produzione di insulina marcatamente compromessa" con 4,4 μU/ml al basale e 11,6 μU/ml 6 minuti dopo la somministrazione di 1 mg di glucagone.

• Anticorpi associati al diabete di tipo 1: negativi.

• TC addominale: spazio nella testa del pancreas.

• Risultati dopo duodenopancreatectomia: tumore neuroendocrino infiltrante e moderatamente differenziato della testa del pancreas con espressione di positività dei recettori del glucagone e della somatostatina.

• Terapia: terapia insulinica intensificata.

Il paziente e la sua storia

Secondo Ulrich e Martin, il paziente, un uomo di 71 anni, ha riferito che il suo diabete di tipo 2 era stato scoperto per caso dieci anni prima durante un controllo di routine che aveva mostrato un'HbA1c del 6,6%. All'epoca il suo IMC era di 31,2.

Dopo una deliberata riduzione del peso, che, in base a quanto dichiarato, è stata molto facile per lui, il suo IMC si era attestato su un valore leggermente superiore a 27. Nonostante la significativa riduzione di peso e i farmaci antidiabetici, la sua HbA1c era salita al 9,4%. Come la donna di 54 anni, anche l'uomo aveva avuto una pancreatite diversi anni prima.

Risultati, diagnosi e terapia

• Produzione di insulina alterata (test del glucagone: 4,3 μU/ml e 10,8 μU/ml).

• Ecografia addominale: parenchima pancreatico disomogeneo con echi fibrosi e numerose formazioni cistiche di piccole dimensioni.

• Tomografia computerizzata: dotto di Wirsung dilatato con apparente neoplasia papillare-mucinosa intraduttale del dotto principale.

• Reperto istologico dopo duodenopancreatectomia totale: neoplasia intraduttale papillare-mucinosa di tipo gastrico, di circa 4 cm, adeonocarcinoma del pancreas moderatamente differenziato con infiltrazione perineurale e linfangiosi carcinomatosa.

• Terapia: chemioterapia secondo il regime FOLFIRINOX e terapia insulinica intensificata.

Discussione

Gli autori affermano che in entrambi i pazienti la perdita di peso significativa e la mancata remissione del diabete di tipo 2 sono state atipiche. Essi raccomandano quindi di prendere in considerazione diverse cause, oltre alla variazione della sola dieta, quando la perdita di peso supera i 10 kg.

Entrambi i decorsi potrebbero essere tipici di un diabete di tipo 1 a sviluppo lento, spiegano ancora Martin e Ulrich. La diagnosi negativa per autoanticorpi nel paziente non esclude il diabete di tipo 1, ma solo un riscontro positivo ha valore probatorio. Entrambi i casi riportati mostrano anche una pancreatite, che potrebbe essere la causa di un diabete a lento sviluppo. Tuttavia, non è stato possibile rispondere con certezza alla domanda se la pancreatite fosse anche causa della formazione maligna.

Infine, Ulrich e Martin raccomandano di analizzare approfonditamente, attraverso la misurazione della secrezione residua di insulina, i pazienti diabetici di mezza età e anziani che abbiano manifestato "una perdita di peso non chiara o eccessiva rispetto al cambiamento di stile di vita avviato". Se la misurazione mostra una produzione limitata di insulina, si dovrebbe escludere un tumore del pancreas facendo ricorso nalla diagnostica per immagini.

I tumori del pancreas possono avere origini diverse: il 95% proviene dalla parte esocrina del pancreas e il 5% dalle cellule neuroendocrine, spiegano gli autori di un recente articolo dal titolo Diagnosi e la terapia del carcinoma pancreatico.

L'adenocarcinoma duttale del pancreas è una malattia tumorale particolarmente letale; rappresenta l'85% dei tumori del pancreas. Nel mondo occidentale, l'adenocarcinoma duttale è al quarto posto per numero di decessi da cancro. Per quel che riguarda il sistema gastroenterico, è addirittura al secondo posto dopo il carcinoma del colon. Di questo passo, se gli approcci terapeutici rimarranno invariati, l'adenocarcinoma duttale raggiungerà il secondo posto per numero di decessi nel mondo occidentale entro il 2030 e la prevalenza continuerà ad aumentare. Nell’ottica di un trattamento curativo, la resezione chirurgica radicale è l'unica possibilità. Tuttavia, a causa dell'insorgenza tardiva dei sintomi, solo il 15-20% circa dei pazienti può essere sottoposto a resezione primaria.

L'incidenza del tumore del pancreas, standardizzata per età, è di 12,8/100.000 e il tasso di mortalità è di 11,9/100.000, con un'incidenza più elevata nel mondo occidentale, come il Nord America e l'Europa occidentale e centrale, rispetto all'Asia meridionale e all'Africa. L'adenocarcinoma duttale del pancreas è raro prima dei 45 anni. Successivamente, l'incidenza aumenta costantemente e il picco massimo si raggiunge negli uomini tra i 65 e i 69 anni e nelle donne tra i 75 e i 79 anni.