Cancro del colon-retto a esordio precoce: segni e sintomi di allarme

L'incidenza e la mortalità associate a Eo-CCR hanno mostrato in questi anni un andamento in continuo aumento (2), diversamente da quanto è emerso nello stesso periodo dai dati di incidenza per CCR nelle persone di età > 50 anni, dove, da molti anni e in diversi paesi sviluppati, il trend di incidenza è stabile o leggermente decrescente. Un buon motivo di riflessione che ha indotto diverse organizzazioni professionali tra cui l’American Cancer Society e l’US Preventive Service Task Force a modificare la raccomandazione rispetto all’età in cui iniziare lo screening per il CCR, abbassandola da 50 a 45 anni nei soggetti a rischio medio, ossia con assenza di sintomi e nessuna storia familiare (3,4). Tuttavia, la metà dei casi di Eo-CCR è diagnosticata in pazienti di età < 45 anni e questo fa si che sfuggano comunque a una rilevazione tramite screening (5). 

La diagnosi precoce del Eo-CCR è una sfida per medici e sistemi sanitari, con un orientamento prevalente che si sta concentrando da un lato al miglioramento dello screening, ottimizzando un intervento precoce nei soggetti con storia familiare di CCR o polipi avanzati e, dall’altro, sulla maggiore attenzione che i medici devono porre nella tempestiva valutazione dei segni e sintomi d’allarme per CCR.

Aspetti epidemiologici di interesse clinico

L’incidenza dell’Eo-CCR è aumentata in tutto il mondo, con un tasso del 136,9% di nuova incidenza nel 2019 rispetto a 30 anni prima, ma la causa non è chiara, anche se gli esperti propendono per un effetto di coorte di nascita (1).

Sicuramente, in questi anni gli stili di vita nei paesi in via di sviluppo si sono gradualmente occidentalizzati, aumentando la probabilità di esposizione a fattori di rischio per CCR, tra cui: un elevato consumo di carne rossa o lavorata, obesità, scarsa attività sportiva, sedentarietà, fumo e alcol negli individui nati nella seconda metà del XX secolo. L’analisi del Global Burden of Disease Study ha rilevato un numero significativamente maggiore di casi di Eo-CCR negli uomini rispetto alle donne, con differenze di genere che si sono accentuate nel tempo (1). È noto che gli uomini rappresentano la maggior parte dei casi di CCR principalmente a causa di una maggiore prevalenza di grasso viscerale, fumo e alcol, mentre nelle donne gli estrogeni endogeni e i contraccettivi orali ne riducono il rischio.

Significato dei segni e sintomi d’allarme

È provato che pazienti con CCR a esordio precoce (< 50 anni), rispetto ai pazienti di età più avanzata, hanno maggiori probabilità di sperimentare ritardi diagnostici (6), indicando una mancanza di consapevolezza su segni e sintomi d'allarme. I pazienti con CCR più giovani vengono diagnosticati frequentemente in uno stadio avanzato, con il 27% dei casi che si presenta con una malattia a distanza contro il 20% nei pazienti più anziani (7). Le implicazioni cliniche sono drammaticamente significative, perché se la sopravvivenza a 5 anni nel CCR per una malattia in stadio iniziale è del 90%, per i casi all’esordio con malattia metastatica non resecabile crolla al 14%. 

Pertanto, identificare i sintomi e i segnali d’allarme per facilitare la diagnosi precoce dei casi di Eo-CCR è una sfida insoddisfatta e base razionale di uno studio caso-controllo che includeva 5.075 pazienti Eo-CCR e 22.378 controlli, che hanno valutato 17 segni e sintomi d’allarme, con un focus primario su quelli che si sono verificati tra 3 mesi e 2 anni prima della data indice (diagnosi), segnalando i ritardi diagnostici associati ai segni e ai sintomi identificati (8).

I segnali d'allarme più significativi per Eo-CCR erano quattro e sono elencati di seguito in ordine decrescente di Odds Ratio (OR):

• sanguinamento rettale (OR 5,13, ​​IC al 95% da 4,36 a 6,04);
• anemia da carenza di ferro (OR 2,07, IC 95% da 1,61 a 2,66);
• diarrea (OR 1,43, IC 95 % da 1,14 a 1,78);
• dolore addominale (odds ratio OR 1,34, intervallo di confidenza IC 95% da 1,19 a 1,49).

I pazienti con 3 o più segni e/o sintomi avevano 6,52 volte (IC 95% = da 3,78 a 11. 23 volte) la probabilità di avere un Eo-CCR, con l’associazione più pronunciata nei pazienti con cancro del retto e nei gruppi più giovani di età. 

Il tempo medio per la diagnosi è stato breve (< 1 mese) in quei pazienti che hanno manifestato il primo segno o sintomo d’allarme 3 mesi prima della diagnosi. Al contrario, per i casi con segni e sintomi d’allarme identificati tra 3 mesi e 2 anni prima della diagnosi l’intervallo diagnostico mediano era di 8,7 mesi. 

Gli intervalli diagnostici più lunghi si sono riscontrati nei pazienti con un minor numero di segni e sintomi. 

Nei casi con un solo segno o sintomo, il dolore addominale sembrava avere l'intervallo diagnostico più lungo (mediana = 11,7 mesi), seguito da diarrea e anemia da carenza di ferro. 

I pazienti con sanguinamento rettale hanno avuto l’intervallo diagnostico più breve, comunque in questi pazienti si è riscontrato un ritardo medio di 7 mesi dal primo evento registrato alla diagnosi.

Punti di attenzione per la pratica

• Questi risultati dimostrano che il sanguinamento rettale e l'anemia da carenza di ferro sono fortemente associati allo sviluppo di Eo-CCR. 
• Anche se in relazione più attenuata, i sintomi di dolore addominale e diarrea sono associati con Eo-CCR.
• Nei casi di Eo-CCR i sintomi sono presenti fino a 24 mesi prima della diagnosi e c'è un ritardo diagnostico di 9 mesi per coloro che hanno avuto sintomi per 3-24 mesi. 
• Quattro segni e sintomi di allarme (dolore addominale, sanguinamento rettale, diarrea e anemia da carenza di ferro) si sono verificati almeno 3 mesi prima della diagnosi di Eo-CCR e indicano la possibilità di essere sfruttati per migliorare la diagnosi precoce di questa neoplasia.