Calcolosi renale: gestione del dolore, esami, trattamento


  • Paolo Spriano
  • Uniflash
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La colica renale può essere l’evento d’esordio di un calcolo renale. La prevalenza e l'incidenza dell'urolitiasi è variabile, per regione geografica, etnia, genere, età, problemi di assunzione di liquidi, dietetici o per disturbi metabolici e presenza di comorbidità (es. diabete). La tendenza generale dell'incidenza dell'urolitiasi è in aumento. Sulla base delle analisi del database NHANES, il 10,6% dei pazienti di sesso maschile e il 7,1% delle pazienti di sesso femminile negli Stati Uniti può presentare nefrolitiasi, con un netto aumento rispetto ai dati rilevati nei decenni precedenti (1). 

Le linee guida del NICE (The National Institute for Health and Care Excellence)forniscono raccomandazioni utili per scelte condivise tra i medici e i pazienti (adulti, bambini e giovani

L’episodio d’esordio acuto dei calcoli renali e ureterali è generalmente il dolore di tipo colico, ma in alcuni casi il riscontro di un calcolo è accidentale in corso di imaging o di un’infezione delle vie urinarie. La diagnosi è clinica e viene confermata da un semplice esame e dall'imaging; la gestione iniziale con antidolorifici prevede anche il trattamento di qualsiasi infezione presente. La terapia in corso di calcolosi delle vie urinarie dipende da posizione e dimensioni (meno di 10 mm, da 10 a 20 mm, maggiore di 20 mm) dei calcoli. Le opzioni di trattamento vanno dall'osservazione con risoluzione del dolore all'intervento chirurgico. La chirurgia a cielo aperto viene eseguita molto raramente; la maggior parte dei casi con indicazione a una gestione chirurgica del calcolo è minimamente invasiva e gli interventi includono la litotripsia con onde d'urto (SWL), l’ureteroscopia (URS) e la rimozione chirurgica percutanea del calcolo (PCNL). L'incidenza di calcoli renali e ureterali e il tasso di intervento sono in aumento, perciò è necessario ridurre le recidive anche mediante l'educazione del paziente sui cambiamenti dello stile di vita. 

Esami radiologici

  • Offrire una TAC a basso dosaggio urgente (entro 24 ore dalla presentazione) agli adulti con sospetta colica renale.  Proporre l’ecografia invece della TAC alle donne gravide.
  • Offrire un’ecografia urgente (entro 24 ore dalla presentazione) come imagingdi prima linea per bambini e giovani con sospetta colica renale.
  • Nei bambini e nei giovani prendere in considerazione una TAC a basso dosaggio senza contrasto, se sussistono ancora incertezze sulla diagnosi di colica renale dopo l’ecografia.

Gestione del dolore

  • Offrire un farmaco antinfiammatorio non steroideo (FANS) in qualsiasi modalità di assunzione (po, im,ev) come trattamento di prima linea per adulti, bambini e giovani con sospetta colica renale.
  • Offrire paracetamolo per via endovenosa ad adulti, bambini e giovani con sospetta colica renale se i FANS sono controindicati o non danno sufficiente sollievo dal dolore.
  • Considerare gli oppioidi per adulti, bambini e giovani con sospetta colica renale se, sia i FANSche il paracetamolo per via endovenosa se controindicati o se non danno sufficiente effetto antalgico.
  • Non offrire farmaci spasmolitici ad adulti, bambini e giovani con sospetta colica renale.

Terapia medica espulsiva

  • Prendere in considerazione i farmaci alfa bloccanti per adulti, bambini e giovani con calcoli dell’uretere distale inferiori a 10 mm.

Stent prima della litotripsia ad onde d'urto

  • Non offrire lo stent pre-trattamento agli adulti prima della litotripsia ad onde d'urto (SWL) per calcoli ureterali o renali.
  • Considerare lo stenting pre-trattamento rispetto alla SWLnei bambini e giovani per calcoli renali.

Trattamenti chirurgici (compresa la litotripsia ad onde d'urto)

La vigile attesa và considerata nei casi di calcoli renali asintomatici negli adulti, nei bambini e nei giovani se: il calcolo è inferiore a 5 mm o se è più grande di 5 mm e il paziente accetta la vigile attesa dopo una discussione informata sui rischi e benefici. Il trattamento chirurgico prevede le seguenti differenti opzioni per dimensioni del calcolo e per età del paziente (minore o maggiore di 16 anni).  

Prendere in considerazione, per calcoli inferiori a 10 mm,

  • negli adulti:  SWL  o URS se controindicazioni a SWL o precedente fallimento SWL o per motivi anatomici.  
  • nei bambini e giovani (sotto i 16 a):  URS o SWL. PCNL solo se fallimento precedente di URS o SWL

Prendere in considerazione, per calcoli da 10 a 20 mm,

  • negli adulti: SWL o URS . Considerare PCNL  se precedente fallimento di URS o SWL.  
  • nei bambini e giovani (sotto i 16 a): 

Prendere in considerazione, per calcoli maggiori di 20 mm,

  • negli adulti: PCNL o URS solo se PCNL non possibile
  • nei bambini e giovani (sotto i 16 a): PCNL o URS o SWL.  

Test metabolici e consigli dietetici

Negli adulti è raccomandata l’analisi del calcolo e la misurazione del calcio serico. Nei bambini e nei giovani con calcolosi renale è indicato l’invio ad un nefrologo o a un urologo pediatra. 

Consigliare al paziente un’assunzione giornaliera di liquidi adeguata (adulti 2.5-3 l/die; bambini e giovani 1-2 l/die). Consigliare l’aggiunta di succo di limone all’acqua potabile, evitando bevande gassate e limitando la dose giornaliera di sale inferiore a 6 g negli adulti e da 2 a 6 g nei bambini e nei giovani.

Il citrato di potassio è raccomandato nelle calcolosi recidivanti con prevalenza di ossalato di calcio.

I diuretici tiazidici sono raccomandati negli adulti con calcolosi recidivanti a prevalenza di ossalato di calcio e ipercalciuria unitamente alla limitazione dell’assunzione di sodio.