Benefici e rischi delle vitamine: raccomandazioni pratiche

Di fronte ad uno scenario simile la domanda che sorge spontanea è: ma questi prodotti migliorano lo stato di salute di chi li assume?  Non molto e a questa conclusione è giunta Kaiser Permanente, una grande organizzazione di cure primarie negli Stati Uniti, con una revisione della letteratura (3) sulle evidenze ad oggi disponibili sulla supplementazione con vitamine e sali minerali nelle persone sane. Da questi dati la US Preventive Services Task Force (USPSTF)  ha formulato nuove raccomandazioni per le persone sane disposte ad assumere composti multivitaminici a scopo preventivo. Un documento che pone all’attenzione dei medici come a volte quello che ci si aspetta dalle vitamine non è sempre ciò che realmente avviene.

Vitamina E e Beta carotene: una storia imprevedibile

Vitamina E – alte dosi e mortalità - Le popolazioni occidentali, che abitualmente consumano piccole, ma appropriate dosi di vitamina E presenti nella loro dieta (olio, vegetali, noci ecc.), acquistano composti multi-vitaminici e supplementi che possono incrementare l’apporto giornaliero di vit. E da 30 a 1000 IU/die. In passato alcune ricerche suggerivano che l’assunzione di vit. E potesse stimolare il sistema immunitario e prevenire le malattie cardiovascolari, così come alcuni tipi di neoplasia, ma altri studi supportavano l’ipotesi che un eccessivo apporto dietetico di questa vitamina (dosi > 1500 IU/die) potesse aumentare il rischio di sanguinamento e di mortalità.  Nel 2015 una metanalisi sulla correlazione dose-risposta tra vit.E e mortalità totale ha confermato l’aumento del rischio di mortalità con incrementi di dose maggiori di 150 IU/die. (4) Si concludeva che supplementare con alte dosi di vitamina E (> 400 IU/die per almeno 1 anno) aumentava la mortalità per tutte le cause, anche se il limite degli studi con alti dosaggi era di aver coinvolto soggetti adulti con patologie croniche con dati non generalizzati ad una popolazione di adulti sani.

Betacarotene e trial di chemioprevenzione - Negli anni 80’ alcuni studi osservazionali suggerirono l’idea che il beta-carotene potesse avere proprietà chemiopreventive, spingendo gli esperti di prevenzione oncologica alla realizzazione di due grandi trial randomizzati in cui si voleva testare l’effetto sul cancro del polmone in soggetti fumatori: l’Alfa-Tocoferolo Beta-Carotene Cancer Prevention Trial (ATBC) in Finlandia e il Beta-Carotene and Retinol Efficacy Trial (CARET) negli Stati Uniti. Inaspettatamente, all’inizio degli anni 90’, entrambe i trial vennero interrotti perchè, nel gruppo d’intervento con beta-carotene, fu evidente un aumentato rischio di sviluppare un cancro del polmone.  Nello studio CARET i soggetti che ricevevano beta-carotene ebbero un incremento del 28% di incidenza di tumore e del 17% di mortalità per tutte le cause rispetto ai controlli. Una delle spiegazioni che vennero fornite a questi dati sorprendenti fu che l’impiego di dosi elevate di beta-carotene era tale da determinare una concentrazione soprafisiologica che ne annullava gli effetti protettivi. I dati di follow up del trial CARET a sei anni dalla sospensione del beta-carotene sui 18.000 soggetti dello studio ha evidenziato che l’incidenza di tumori del polmone e di morti per tutte le cause diminuiva, ma non scompariva e l’eccesso di rischio per tumore del polmone era persistente nelle donne e nei vecchi fumatori (5).  Questo era sufficiente per affermare che è ammissibile somministrare un agente chemiopreventivo (non importa se è solo una vitamina) ad una popolazione sana solo dopo averne documentato sicurezza, efficacia e durata degli effetti positivi (o avversi) specialmente quando i meccanismi molecolari e genetici non sono chiari.

Nel 2014, la US Preventive Services Task Force (USPSTF) ha raccomandato contro l'uso di vitamina E o beta-carotene per prevenire le malattie cardiovascolari e il cancro e ha concluso che l'evidenza era insufficiente per valutare il beneficio netto per i multivitaminici o l'uso di integratori alimentari singoli o in associazione (6). 

L’aggiornamento 2022 è simile alla dichiarazione 2014, ma chiarisce alcuni aspetti incerti su danni e benefici della supplementazione (7).

Le raccomandazioni USPSTF 2022

Dalla revisione delle evidenze disponibili (6) si conclude con moderata certezza che:

·               i danni della supplementazione di beta carotene superano i benefici per la prevenzione delle malattie cardiovascolari o del cancro. 

·               non vi è alcun beneficio netto dell'integrazione con vitamina E per la prevenzione delle malattie cardiovascolari o del cancro.

·               le prove sono insufficienti per determinare l'equilibrio tra benefici e danni dell'integrazione con multivitaminici per la prevenzione delle malattie cardiovascolari o del cancro e, in assenza di prove, non è possibile un bilancio tra benefici e danni.

Queste raccomandazioni non si applicano ai bambini, alle donne in gravidanza o che potrebbero rimanere incinte, o alle persone che sono malate croniche, sono ricoverate in ospedale o hanno una nota carenza nutrizionale.

USPSTF raccomanda a tutte le donne che stanno pianificando o sono in grado di iniziare una gravidanza di assumere un supplemento giornaliero contenente da 0,4 a 0,8 mg (400-800 µg) di acido folico.

Effetti della supplementazione

Beta carotene con o senza vitamina A - Un'analisi aggregata di 5 studi ha mostrato un aumento statisticamente significativo del rischio di mortalità per malattie cardiovascolari associato all'integrazione di beta carotene a 4-12 anni di follow-up (OR 1,10). Due studi condotti su persone che fumavano o sono state esposte all'amianto sul posto di lavoro hanno rilevato un rischio significativamente aumentato di cancro ai polmoni con l'integrazione di beta carotene (rapporto di rischio [RR], 1,18 [IC 95%, 1,03-1,36]) e beta carotene + supplementazione di vitamina A (RR aggiustato, 1,28 [IC 95%, 1,04-1,57]).

Vitamina A - Un RCT non ha riportato alcuna associazione tra l'integrazione di vitamina A e la mortalità per tutte le cause (OR, 1,16 [IC 95%, 0,80-1,69])

Vitamina E - Le analisi aggregate non hanno dimostrato alcun beneficio associato all'uso di vitamina E sulla mortalità per tutte le cause (OR, 1,02) dopo 3-10 anni di follow-up o sull'esito composito di qualsiasi evento di malattia cardiovascolare (OR, 0,96)  o mortalità per malattia cardiovascolare (OR, 0,88 ). Nessun beneficio era. associato all'uso di vitamina E sull'incidenza o sulla mortalità per cancro.

Multivitaminici - l'integrazione multivitaminica non era associata a un effetto per la maggior parte dei risultati e gli effetti sull'incidenza e sulla mortalità del cancro non erano concordanti

Vitamina D con e senza Calcio - i risultati sono stati molto simili negli studi che hanno esaminato gli effetti della vitamina D senza calcio e quelli che hanno esaminato la vitamina D e il calcio combinati. Le analisi aggregate non hanno mostrato differenze tra i gruppi per la mortalità per malattie cardiovascolari (OR, 0,96), l'esito composito di qualsiasi evento di malattia cardiovascolare (OR, 1,00), o infarto del miocardio o ictus. La supplementazione di vitamina D non era associata a differenze nella mortalità per cancro (OR aggregato, 0,94) o incidenza (OR per qualsiasi cancro, 0,98) rispetto al placebo.

Calcio – non c’erano differenze nella mortalità per tutte le cause, eventi di malattie cardiovascolari, mortalità per malattie cardiovascolari o qualsiasi incidenza di cancro nelle persone che assumevano calcio

Acido folico con e senza vitamina B12 - I tassi di eventi per la mortalità per malattie cardiovascolari e gli eventi di malattie cardiovascolari erano troppo bassi per trarre conclusioni. In un'analisi aggregata, l'acido folico da solo o con vitamina B12 era associato a tassi più elevati di incidenza di cancro a 2-6 anni di follow-up. Un risultato non generalizzabile perché uno studio era limitato ad adulti con omocisteina moderatamente elevata e gli altri a soggetti con adenomi colorettali.

Vitamina C, B3, B6 e Selenio – non hanno dimostrato alcun effetto sulla mortalità per tutte le cause, sugli eventi di malattie cardiovascolari o sulla mortalità per malattie cardiovascolari. Così come non erano evidenti effetti sull'incidenza o sulla mortalità per neoplasia.

Danni della supplementazione

La premessa necessaria è che per molti integratori vitaminici e minerali le evidenze di danni gravi sono scarse.

Beta carotene con o senza vitamina A - Il danno più grave identificato è stato l'aumento della mortalità per malattie cardiovascolari e l'aumento del rischio di cancro ai polmoni nelle persone che fumano o sono state esposte all'amianto sul posto di lavoro, associati alla supplementazione di beta-carotene a dosi di 30 e 20 mg/die. Uno di questi studi ha anche co-somministrato vitamina A ad una dose di 25 000 UI/die. Un danno minore del beta carotene era lo scolorimento arancione della pelle. 

Vitamina D - in studi di coorte è stato riportato un aumento del rischio di calcoli renali nelle persone che assumevano vitamina D. Il rischio era associato solo a dosi di vitamina D >1000 UI/die. 

Vitamina C - Due studi di coorte negli uomini suggeriscono un'associazione tra supplementazione di vitamina C e calcoli renali. 

Sintesi conclusiva

Visti questi risultati il documento USPSTF concorda con le linee guida dietetiche del US Department of Health and Human Services 2020-2025 e le raccomandazioni dell’American Heart Association, condividendo due criteri di orientamento generale per i medici rispetto all’integrazione con vitamine e sali minerali in soggetti sani:

- i bisogni nutrizionali dovrebbero essere soddisfatti principalmente da cibi e bevande, in particolare se ricchi di nutrienti

- le persone sane dovrebbero ricevere nutrienti adeguati mangiando una varietà di cibi con moderazione, piuttosto che assumere integratori