Aspirina in prevenzione primaria cardiovascolare: dubbi e certezze


  • Paolo Spriano
  • Uniflash
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Un approccio globale sul paziente, che affronta tutti gli aspetti delle abitudini di vita e il rischio stimato di un futuro evento da malattia cardiovascolare aterosclerotica (ASCVD), è il primo passo per decidere se è necessaria una farmacoterapia. Negli ultimi tempi sono stati pubblicati i risultati di alcune ricerche sull’efficacia e sulla sicurezza sull’impiego di ASA in prevenzione primaria che hanno imposto una riflessione critica su questa opzione terapeutica.

Cronologia delle evidenze

Nel 2018 sono stati pubblicati alcuni lavori che hanno introdotto seri elementi di dubbio dell’utilità dell’uso di ASA in prevenzione primaria in varie categorie di soggetti. 

Nei soggetti a rischio cardiovascolare intermedio(1) l‘utilità dell’uso a lungo termine di ASA  100 mg/die, non potè essere compiutamente accertata per lo scarso numero di eventi registrati, probabilmente a causa delle moderne strategie di trattamento del rischio cardiovascolare (antipertensivi, anti-dislipidemici), e  probabilmente perché lo studio rappresentava una popolazione a basso rischio; 

Negli anziani in salute l’uso di ASA a 100 mg/die aumentava significativamente i fenomeni emorragici ma non aumentava la sopravvivenza libera da malattia,(2) e comportava  un rischio significativamente aumentato di emorragia maggiore e non ha comportato un rischio significativamente più basso di malattia cardiovascolare rispetto al placebo (3). 

Nei diabetici adulti, e senza nessuna evidente malattia cardiovascolare l’uso di aspirina ha prevenuto gravi eventi vascolari, ma ha anche causato importanti eventi di sanguinamento: i benefici assoluti sono stati ampiamente controbilanciati dal rischio di sanguinamento (4).

Meta-analisi e Linee Guida

La revisione e meta-analisi  di JAMA del 2019 (5) di 13 studi con 164225 partecipanti di cui il 19% diabetici senza malattia cardiovascolare, l'uso di aspirina è stato associato a un minor rischio di eventi cardiovascolari, definito come morte cardiovascolare, infarto miocardico non fatale e ictus non fatale (hazard ratio [HR], 0,89; riduzione del rischio assoluto, 0,41% : NNT =241 (numero di persone da trattare per evitare un evento:) e un aumentato rischio di sanguinamento maggiore (HR, 1,43; aumento del rischio assoluto, 0,47%, NNH =210 (numero di persone  da trattare per determinare un danno).

Le linee guida per la prevenzione primaria delle malattie cardiovascolare,(6dell’American College of Cardiology 2019, hanno recepito queste evidenze e affermavano: “l'aspirina dovrebbe essere usata raramente nella prevenzione primaria di routine della malattia cardiovascolare a causa della mancanza di benefici netti.”

La meta-analisi di Circulation del 2019 ha confrontato i dati più recenti di 14 RCT con quelli precedenti (7). L'aspirina in prevenzione primaria non è stata associata a un ridotto rischio di infarto del miocardio in studi recenti, ma lo era negli studi più vecchi (interazione P = 0,02). Nel complesso, l'uso di aspirina ha aumentato in modo significativo l'insorgenza di sanguinamenti maggiori (RR 1,49; IC 95%, 1,32-1,69) e ictus emorragico (RR 1,25; IC 95%, 1,01-1,54). Il rischio di sanguinamento maggiore (interazione P = .12) o ictus emorragico (interazione P = .44) non era significativamente diverso tra i vecchi e i nuovi studi. Non sono state riscontrate differenze tra aspirina e placebo nei rischi di ictus per tutte le cause, morte cardiaca e mortalità per tutte le cause.

Indicazioni per la pratica clinica

Gli studi effettuati sull’uso di ASA in prevenzione primaria su popolazioni con caratteristiche epidemiologiche diverse (a rischio CV intermedio, anziani, diabetici), suggerisce l’adozione di misure di prevenzione mediante stili di vita corretti, l’uso di farmaciper le patologie croniche specifiche (diabete, dislipidemie, ipertensione arteriosa), non suggerisce l’uso di ASA in prevenzione primaria.

Le linee guida di prevenzione primaria evidenziano che, l'effetto di ASA sul rischio di infarto del miocardio è stato significativamente attenuato, mentre sono state mantenute le sue principali complicanze a livello emorragico e dell'ictus emorragico. Pertanto, attualmente l'uso di routine di ASA in prevenzione primaria di eventi cardiovascolari può avere un effetto netto dannoso.