ASH 2022 – Come prevenire e trattare il tromboembolismo venoso (TEV) nei pazienti oncologici

Prevenzione

Le complicanze tromboemboliche venose sono comuni nei pazienti oncologici. L’incidenza cumulativa di CAT sta aumentando nel tempo per vari motivi, tra i quali la sopravvivenza più lunga dei pazienti, risultati accidentali più frequenti e l’introduzione di nuove terapie, ha spiegato Marc Carrier, Responsabile della Divisione di Ematologia presso The Ottawa Hospital (Canada) durante una sessione di particolare interesse (Special Interest Session) tenutasi al Congresso annuale ASH del 2022. Ha presentato una sintesi della rilevanza clinica del TEV nei pazienti oncologici e delle evidenze dell’efficacia e della sicurezza dei regimi anticoagulanti per la prevenzione primaria della CAT.

Il TEV è associato a morbilità e mortalità e può essere un’esperienza traumatica e stressante per i pazienti. La maggior parte delle CAT (fino all’80%) si verifica infatti in pazienti ambulatoriali. “Dobbiamo riflettere su come educare i pazienti sui segni e sintomi e a richiedere assistenza se li hanno”, ha raccomandato il Dott. Carrier. La tromboprofilassi primaria è sicura ed efficace nei pazienti oncologici ambulatoriali, ma richiede una corretta stratificazione del rischio utilizzando un punteggio convalidato (cioè il punteggio Khorana) in aggiunta al giudizio clinico e all’esperienza.

Nei pazienti oncologici ambulatoriali sottoposti a terapia sistemica, le linee guida ASH raccomandano:

• basso rischio di trombosi, nessuna tromboprofilassi;
• rischio intermedio, tromboprofilassi con un anticoagulante orale diretto (direct oral anticoagulant, DOAC) o nessuna tromboprofilassi;
• alto rischio, tromboprofilassi con un DOAC o eparina a basso peso molecolare (low-molecular weight heparin, LMWH); la tromboprofilassi deve essere utilizzata con cautela nei soggetti ad alto rischio emorragico.

Trattamento e prevenzione secondari

 “L’aspetto che contraddistingue queste linee guida è che il comitato ha preso in considerazione domini del processo che porta dalle evidenze alle decisioni (evidence-to-decision domains) aggiuntivi come l’utilizzo delle risorse, il rapporto costo-efficacia, l’equità sanitaria, l’accettabilità e la fattibilità”, ha sottolineato Radhika Gangaraju, Assistente universitario presso l’Università dell’Alabama di Birmingham (AL, Stati Uniti), che ha descritto le linee guida ASH per la gestione della CAT. Vengono fornite raccomandazioni per tre momenti specifici: la gestione iniziale (primi 5–10 giorni dopo la diagnosi di TEV), il trattamento a breve termine (3–6 mesi) e il trattamento a lungo termine (>6 mesi).

Algoritmo della terapia anticoagulante per CAT:

• valutare se esiste un qualsiasi rischio emorragico o una qualsiasi controindicazione alla terapia anticoagulante;
• valutare le interazioni farmacologiche con i DOAC
• nessuna interazione, preferire i DOAC
• interazioni con DOAC, preferire la LMWH (la LMWH è preferibile anche per i pazienti affetti da tumori gastrointestinali [GI] intraluminali o genitourinari non sottoposti a resezione, con assorbimento GI compromesso e per il trattamento di TEV esteso);
• eseguire la normale analisi rischi-benefici della terapia anticoagulante ad ogni visita clinica;
• continuare la terapia anticoagulante in caso di evidenze di tumore attivo, malattia metastatica e nei pazienti che ricevono chemioterapia (gli studi osservazionali consigliano l’interruzione dei farmaci antitrombotici nei pazienti con tumori allo stadio terminale a causa dell’alto rischio di emorragie clinicamente rilevanti nelle ultime settimane di vita).

Adozione delle linee guida

La seconda parte della sessione è stata dedicata alle strategie volte all’adozione delle linee guida relative al TEV nei pazienti oncologici. Nonostante le raccomandazioni, la profilassi farmacologica ambulatoriale è raramente adottata negli Stati Uniti. Gli ostacoli alla sua adozione includono:

• scarsa precisione/indisponibilità degli strumenti per la stratificazione del rischio;
• mancanza di tempo;
• mancanza di consapevolezza.

Per risolvere queste lacune sono state presentate due strategie. Ang Li, Assistente universitario presso il Baylor College of Medicine (Houston, TX), ha presentato una panoramica dei potenziali utilizzi dell’informatica clinica ottimizzata nei moderni sistemi di cartelle cliniche elettroniche (electronic health record, EHR) per favorire l’aderenza alle linee guida nella CAT, mentre Katy Toale, specialista di farmacia clinica presso l’MD Anderson Cancer Center (Houston, TX), ha descritto il programma per la gestione della terapia anticoagulante che sta dirigendo, volto a garantire l’uso sicuro ed efficace di questi farmaci.