Approvazione delle linee guida organizzative contenenti il Modello digitale per l'attuazione dell'assistenza domiciliare

  • Antonello Viti De Angelis
  • Notizie Mediche - VDA Net
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Ministero della Salute

Decreto 29 aprile 2022 - Gazzetta Ufficiale n.120 del 24 maggio 2022

Approvazione delle linee guida organizzative contenenti il Modello digitale per l'attuazione dell'assistenza domiciliare, ai fini del raggiungimento della Milestone EU M6C1-4, di cui all'Annex alla decisione di esecuzione del Consiglio ECOFIN del 13 luglio 2021, recante l'approvazione della valutazione del Piano per la ripresa e resilienza dell'Italia

                       IL MINISTRO DELLA SALUTE
 
  Vista la legge 7 agosto 1990,  n.  241,  recante  «Nuove  norme  in
materia di procedimento amministrativo e di  diritto  di  accesso  ai
documenti amministrativi»;
  Visto il decreto legislativo 18 aprile 2016, n. 50, recante «Codice
dei contratti pubblici»;
  Visto il regolamento (UE) 2020/2094 del Consiglio, del 14  dicembre
2020,  che  istituisce  uno  strumento  dell'Unione  europea  per  la
ripresa,  a  sostegno  alla  ripresa  dell'economia  dopo  la   crisi
COVID-19;
  Vista la legge 30 dicembre  2020,  n.  178,  recante  «Bilancio  di
previsione  dello  Stato  per  l'anno  finanziario  2021  e  bilancio
pluriennale per il triennio 2021-2023», che, all'art. 1, comma  1043,
prevede l'istituzione del  sistema  informatico  di  registrazione  e
conservazione di supporto dalle attivita' di gestione,  monitoraggio,
rendicontazione e controllo delle componenti del PNRR;
  Visto il regolamento (UE) 2021/241 del  Parlamento  europeo  e  del
Consiglio, del 12 febbraio 2021, che istituisce il dispositivo per la
ripresa e la resilienza (regolamento RRF) con  l'obiettivo  specifico
di fornire agli Stati membri  il  sostegno  finanziario  al  fine  di
conseguire le tappe intermedie e gli obiettivi delle riforme e  degli
investimenti stabiliti nei loro piani di ripresa e resilienza;
  Tenuto conto che l'art. 5, comma 2, del regolamento (UE)  2021/241,
prevede, tra i principi orizzontali ivi previsti, che «Il dispositivo
finanzia unicamente  le  misure  che  rispettano  il  principio  "non
arrecare un danno significativo"»;
  Considerato  che  il  principio   di   «non   arrecare   un   danno
significativo» e' definito, ai  sensi  dell'art.  2,  punto  6),  del
regolamento (UE) 2021/241, come  segue:  «non  sostenere  o  svolgere
attivita'   economiche   che   arrecano   un   danno    significativo
all'obiettivo ambientale, ai sensi, ove pertinente, dell'art. 17  del
regolamento (UE) 2020/852»;
  Visto l'art.  17  del  regolamento  (UE)  2020/852  del  Parlamento
europeo e del Consiglio del 18 giugno 2020  relativo  all'istituzione
di un quadro che favorisce gli  investimenti  sostenibili  e  recante
modifica del regolamento (UE) 2019/2088;
  Vista la decisione di esecuzione del Consiglio ECOFIN del 13 luglio
2021, recante l'approvazione  della  valutazione  del  Piano  per  la
ripresa  e  resilienza  dell'Italia  e  notificata   all'Italia   dal
Segretariato generale del Consiglio con nota LT161/21, del 14  luglio
2021;
  Visto il regolamento (UE) 2020/2221 del Parlamento  europeo  e  del
Consiglio del 23 dicembre 2020 che modifica il  regolamento  (UE)  n.
1303/2013 per quanto riguarda le risorse aggiuntive e le modalita' di
attuazione  per  fornire  assistenza  allo  scopo  di  promuovere  il
superamento degli effetti della crisi nel contesto della pandemia  di
COVID-19 e delle sue conseguenze  sociali  e  preparare  una  ripresa
verde, digitale e resiliente dell'economia (REACT-EU);
  Visto il regolamento (UE) 2020/2220 del Parlamento  europeo  e  del
Consiglio del 23 dicembre 2020  che  stabilisce  alcune  disposizioni
transitorie relative al sostegno da parte del Fondo europeo  agricolo
per lo sviluppo rurale  (FEASR)  e  del  Fondo  europeo  agricolo  di
garanzia (FEAGA) negli anni 2021 e 2022 e che modifica i  regolamenti
(UE) n. 1305/2013, (UE) n. 1306/2013 e (UE) n. 1307/2013  per  quanto
riguarda le risorse e l'applicazione negli anni  2021  e  2022  e  il
regolamento (UE) n. 1308/2013 per quanto riguarda  le  risorse  e  la
distribuzione di tale sostegno in relazione agli anni 2021 e 2022;
  Visti i regolamenti (UE) numeri  2021/1056,  2021/1057,  2021/1058,
2021/1059, 2021/1060 del Parlamento europeo e del Consiglio,  del  24
giugno 2021;
  Visto il decreto-legge 31  maggio  2021,  n.  77,  convertito,  con
modificazioni,  dalla  legge  29  luglio  2021,   n.   108,   recante
«Governance del Piano nazionale di ripresa e resilienza e delle prime
misure  di  rafforzamento  delle  strutture   amministrative   e   di
accelerazione e snellimento delle procedure»;
  Visto l'art. 47 del decreto-legge 31 maggio 2021, n. 77, relativo a
«Pari opportunita' e inclusione lavorativa  nei  contratti  pubblici,
nel PNRR e nel PNC»;
  Visto il decreto del Ministro dell'economia e delle finanze  del  6
agosto 2021, recante «Assegnazione delle risorse finanziarie previste
per l'attuazione degli interventi del Piano nazionale  di  ripresa  e
resilienza  (PNRR)  e  ripartizione  di  traguardi  e  obiettivi  per
scadenze semestrali di rendicontazione»;
  Visto il decreto del Ministro dell'economia e delle finanze del  23
novembre 2021, recante modifiche  alla  tabella  A  del  decreto  del
Ministro  dell'economia  e  delle  finanze  del  6  agosto  2021   di
assegnazione delle  risorse  finanziarie  previste  per  l'attuazione
degli interventi del Piano nazionale di ripresa e resilienza (PNRR) e
ripartizione di traguardi e  obiettivi  per  scadenze  semestrali  di
rendicontazione;
  Tenuto  conto  che,  ai  sensi  dell'art.  2,  comma   6-bis,   del
decreto-legge 31 maggio 2021, n.  77,  «le  amministrazioni  centrali
titolari di interventi previsti dal PNRR assicurano che, in  sede  di
definizione delle procedure di attuazione degli interventi del  PNRR,
almeno il 40 per cento  delle  risorse  allocabili  territorialmente,
anche attraverso bandi, indipendentemente dalla fonte finanziaria  di
provenienza, sia destinato alle regioni  del  Mezzogiorno,  salve  le
specifiche  allocazioni  territoriali  gia'  previste  nel  PNRR.  Il
Dipartimento per  le  politiche  di  coesione  della  Presidenza  del
Consiglio dei ministri, attraverso i dati  rilevati  dal  sistema  di
monitoraggio attivato dal Servizio centrale per il PNRR  verifica  il
rispetto del predetto obiettivo e, laddove necessario, sottopone  gli
eventuali casi di scostamento alla Cabina di  regia,  che  adotta  le
occorrenti   misure   correttive   e   propone    eventuali    misure
compensative»;
  Considerato che, ai sensi dell'art. 12, comma 1, del  decreto-legge
31 maggio 2021, n. 77 « In caso di mancato rispetto  da  parte  delle
regioni, delle Province autonome di Trento e di Bolzano, delle citta'
metropolitane, delle province e dei comuni degli obblighi  e  impegni
finalizzati all'attuazione del PNRR e assunti in qualita' di soggetti
attuatori,  consistenti  anche  nella  mancata  adozione  di  atti  e
provvedimenti necessari all'avvio dei progetti del Piano, ovvero  nel
ritardo, inerzia  o  difformita'  nell'esecuzione  dei  progetti,  il
Presidente del Consiglio dei ministri, ove sia  messo  a  rischio  il
conseguimento degli obiettivi  intermedi  e  finali  del  PNRR  e  su
proposta della Cabina di regia o del Ministro competente, assegna  al
soggetto  attuatore  interessato  un  termine  per   provvedere   non
superiore a trenta giorni. In caso di perdurante inerzia, su proposta
del Presidente del Consiglio dei ministri o del Ministro  competente,
sentito il soggetto attuatore, il Consiglio  dei  ministri  individua
l'amministrazione,  l'ente,   l'organo   o   l'ufficio,   ovvero   in
alternativa  nomina  uno  o  piu'  commissari  ad  acta,   ai   quali
attribuisce, in via sostitutiva, il potere di  adottare  gli  atti  o
provvedimenti  necessari  ovvero  di  provvedere  all'esecuzione  dei
progetti, anche avvalendosi di societa' di cui all'art. 2 del decreto
legislativo 19  agosto  2016,  n.  175  o  di  altre  amministrazioni
specificamente indicate»;
  Visto  il  decreto  del  Ministro  della  salute  e  del   Ministro
dell'economia e delle finanze del 15 settembre  2021  di  istituzione
dell'Unita' di missione per l'attuazione degli interventi  del  Piano
nazionale di ripresa e resilienza a titolarita' del  Ministero  della
salute;
  Visto il decreto del  Ministro  della  salute  11  maggio  2017,  e
successive modificazioni  e  integrazioni,  con  il  quale  e'  stata
ricostituita la Cabina di regia per lo  sviluppo  del  Nuovo  sistema
informativo sanitario nazionale (NSIS);
  Visto  il  decreto-legge  10  settembre  2021,  n.   121,   recante
«Disposizioni urgenti in materia di investimenti  e  sicurezza  delle
infrastrutture, dei trasporti e della circolazione stradale,  per  la
funzionalita' del Ministero delle infrastrutture  e  della  mobilita'
sostenibili,  del  Consiglio  superiore   dei   lavori   pubblici   e
dell'Agenzia nazionale per la sicurezza delle infrastrutture stradali
e autostradali»;
  Visto,  in  particolare,  l'art.  10,  comma  2,   del   menzionato
decreto-legge 10 settembre 2021, n. 121, il  quale  prevede  che  «Il
decreto del Ministro dell'economia e delle finanze con cui sono state
individuate le risorse finanziarie, come determinate nella  decisione
di esecuzione del Consiglio UE - ECOFIN recante  «Approvazione  della
valutazione del Piano nazionale di ripresa e resilienza dell'Italia»,
viene aggiornato sulla base di eventuali  riprogrammazioni  del  PNRR
adottate secondo quanto  previsto  dalla  normativa  dell'Unione.  Le
risorse  del  Fondo  per  lo  sviluppo  e  la   coesione   necessarie
all'attuazione del Piano sono assegnate annualmente  sulla  base  del
cronoprogramma finanziario degli interventi cui esse sono destinate»;
  Visto, altresi', l'art. 10, comma 3, del  menzionato  decreto-legge
10 settembre 2021, n. 121, il quale prevede che  «La  notifica  della
citata decisione di esecuzione del  consiglio  UE  -  ECOFIN  recante
«Approvazione della valutazione del  Piano  nazionale  di  ripresa  e
resilienza  dell'Italia»,  unitamente   al   decreto   del   Ministro
dell'economia e delle finanze di cui al  comma  2,  costituiscono  la
base giuridica di  riferimento  per  l'attivazione,  da  parte  delle
amministrazioni  responsabili,  delle  procedure  di  attuazione  dei
singoli interventi previsti dal PNRR, secondo quanto  disposto  dalla
vigente normativa nazionale ed europea, ivi compresa l'assunzione dei
corrispondenti impegni di spesa, nei limiti delle  risorse  assegnate
ai sensi del decreto di cui al comma 2»;
  Visto l'accordo stipulato  in  data  31  dicembre  2021,  ai  sensi
dell'art. 15, della legge 7 agosto 1990, n. 241, dal Ministero  della
salute - Unita' di missione per  l'attuazione  degli  interventi  del
Piano nazionale di ripresa e resilienza, dall'Agenzia nazionale per i
servizi sanitari regionali (AGENAS) e dalla Presidenza del  Consiglio
dei ministri - Dipartimento per la trasformazione digitale (DTD), per
la realizzazione degli investimenti della Component 1 della  Missione
6 del PNRR;
  Tenuto conto che AGENAS, ai sensi del suddetto accordo,  garantisce
il supporto tecnico operativo, tra l'altro, per l'investimento  M6-C1
1.2 «Casa come primo luogo di cura e telemedicina»;
  Considerato l'investimento del PNRR  M6-C1  1.2  «Casa  come  primo
luogo di cura e telemedicina» e,  in  particolare,  la  milestone  EU
M6C1-4 che prevede entro il Q2  2022  la  «Approvazione  delle  linee
guida contenenti il modello digitale per l'attuazione dell'assistenza
domiciliare»;
  Vista la deliberazione direttoriale AGENAS n. 367 del 30  settembre
2021, con la quale e' stato costituito il Gruppo  tecnico  di  lavoro
«Telemedicina» e la successiva attivazione del sottogruppo di  lavoro
per la definizione delle linee guida contenenti il  modello  digitale
per l'attuazione dell'assistenza domiciliare;
  Sentita la Conferenza permanente per i rapporti tra  lo  Stato,  le
regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano nella  seduta  del
28 aprile 2022;
 
                              Decreta:
 
                               Art. 1
 
  1. Si approvano le linee guida organizzative contenenti il «Modello
digitale per l'attuazione dell'assistenza domiciliare», ai  fini  del
raggiungimento della milestone  EU  M6C1-4,  di  cui  all'Annex  alla
decisione di esecuzione del Consiglio  ECOFIN  del  13  luglio  2021,
recante l'approvazione della valutazione del Piano per la  ripresa  e
resilienza dell'Italia, che, allegate al presente  provvedimento,  ne
costituiscono parte integrante e sostanziale.
  2. Le regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano provvedono
ad adottare le  linee  guida  organizzative  contenenti  il  «Modello
digitale per l'attuazione dell'assistenza domiciliare», tenendo conto
delle specificita' regionali.
  Il  presente  decreto  viene  trasmesso  ai  competenti  organi  di
controllo e pubblicato  nella  Gazzetta  Ufficiale  della  Repubblica
italiana.
    Roma, 29 aprile 2022
 
                                                Il Ministro: Speranza

      LINEE GUIDA ORGANIZZATIVE CONTENENTI IL MODELLO DIGITALE
            PER L'ATTUAZIONE DELL'ASSISTENZA DOMICILIARE
                        (Milestone EU M6C1-4)
 
              Parte di provvedimento in formato grafico
 
1. Premessa
  1.1. Contesto e obiettivo
    Le presenti  linee  guida  organizzative  contenenti  il  modello
digitale  per  l'attuazione  dell'assistenza  domiciliare,   che   si
configurano come linee di indirizzo, costituiscono la  milestone  «EU
M6C1 - 4» della Missione 6,  componente  1  del  Piano  nazionale  di
ripresa e resilienza (M6C1 -  PNRR).  Tale  documento  si  inserisce,
pertanto, nel contesto degli interventi previsti nel  suddetto  Piano
anche  in  coerenza  con  la  riforma  dell'assistenza  territoriale,
anch'essa milestone del PNRR.
    Tutti gli interventi  della  M6C1  sono  volti  al  potenziamento
dell'assistenza territoriale, in particolare alla finalizzazione  del
principio di «casa come primo luogo di cura».
    Gli elementi fondamentali della riorganizzazione  dell'assistenza
territoriale, volti a perseguire  tale  principio  e  quindi  con  un
impatto   sull'organizzazione   delle    cure    domiciliari,    sono
principalmente:
    la Casa della comunita'  (CdC)  che  consente  di  contare  sulla
presenza medica h24 o  h12  e  di  altri  professionisti  sanitari  a
seconda  della  connotazione  hub&spoke.  Nella  casa  di   comunita'
lavorano  in  modalita'  integrata  e   multidisciplinare   tutti   i
professionisti per  la  progettazione  ed  erogazione  di  interventi
sanitari e di integrazione sociale ai sensi dell'art. 1,  comma  163,
della  legge  31  dicembre  2021,  n.  234,   subordinatamente   alla
sottoscrizione  della   relativa   intesa   ivi   prevista   e   alla
sottoscrizione  dell'accordo  previsto  all'art.  21,  comma  1,  del
decreto del Presidente del Consiglio dei ministri  12  gennaio  2017,
anche al fine di definire gli ambiti delle  competenze  del  Servizio
sanitario nazionale da un lato  e  dei  comuni  dall'altro,  mediante
l'impiego delle risorse umane e strumentali di rispettiva  competenza
disponibili a legislazione vigente;
      il Medico di medicina generale  -  Pediatra  di  libera  scelta
(MMG/PLS), che nel nuovo assetto organizzativo  delle  cure  primarie
consolida il rapporto fiduciario con l'assistito, svolgendo il  ruolo
di responsabile clinico del rapporto di cura;
      la  Centrale  operativa  territoriale   (COT)   quale   modello
organizzativo di coordinamento della presa in carico della persona  e
raccordo tra servizi e professionisti coinvolti nei  diversi  setting
assistenziali;
    l'infermiere di famiglia o di comunita' (IFoC) (1) che facilita e
monitora  i  percorsi  di  presa   in   carico   e   di   continuita'
dell'assistenza  in  forte   integrazione   con   le   altre   figure
professionali del territorio, utilizzando anche strumenti digitali  e
di telemedicina;
      l'Unita' di continuita'  assistenziale  (UCA)  che  supporta  i
professionisti responsabili della presa  in  carico  del  paziente  e
della  comunita',  e  opera  sul  territorio  di  riferimento   anche
attraverso l'utilizzo di strumenti di telemedicina;
      la rete di cure palliative in cui e' inserito, quale nodo della
rete, anche il setting domiciliare.
    Le presenti linee  guida  organizzative,  che  si  evidenzia  non
rientrano nella fattispecie di cui all'art. 5  della  legge  8  marzo
2017, n. 24, si propongono di  definire  nel  contesto  descritto  il
modello organizzativo per l'implementazione dei  diversi  servizi  di
telemedicina nel setting domiciliare, attraverso la razionalizzazione
dei processi di presa in carico e la definizione dei relativi aspetti
operativi,   consentendo   di   erogare   servizi   attraverso   team
multiprofessionali secondo quanto  previsto  a  legislazione  vigente
anche a distanza.
    Le componenti fondamentali del modello organizzativo domiciliare,
a cui fanno riferimento le presenti linee, sono:
      a) il servizio di assistenza  domiciliare,  che  garantisce  la
continuita' dell'assistenza nelle modalita' indicate dalla  normativa
nazionale e regionale vigente;
      b) la  pianificazione  degli  accessi  domiciliari,  sviluppata
nell'arco  dell'intera  settimana  secondo  quanto   previsto   dalla
predetta    normativa    tenendo     conto     della     complessita'
clinico-assistenziale dei pazienti;
      c) il servizio di cure domiciliari integrato con prestazioni di
telemedicina da remoto.
    Coerentemente con l'attivazione e la fruizione  del  modello  che
viene di seguito descritto,  il  presente  documento  si  propone  di
contribuire al raggiungimento dei seguenti obiettivi di sistema:
      incrementare il numero di pazienti presi in carico a domicilio,
quale obiettivo macro proposto dal PNRR, consentendo  di  raggiungere
il valore soglia del 10% degli assistiti ultrasessantacinquenni;
      garantire  a   tutta   la   popolazione   lo   stesso   livello
assistenziale e qualita' delle cure erogate migliorando  l'efficienza
organizzativa anche in contesti geograficamente svantaggiati;
      fornire al paziente  un'assistenza  che  comprenda  risposte  a
bisogni  clinico-assistenziali,  e  psicologici  anche  per   ridurre
l'impatto negativo del vissuto di malattia del paziente;
      ridurre gli accessi al pronto  soccorso,  l'ospedalizzazione  e
l'esposizione  ai  rischi  legati  ad  essa,   nonche'   il   ricorso
all'istituzionalizzazione;
      permettere una dimissione protetta dalle strutture di  ricovero
potendo assicurare a domicilio la continuita' di assistenza e cure di
pari efficacia;
      ridurre  gli  accessi  in  day  hospital  sviluppando  risposte
alternative a domicilio;
      ridurre gli accessi, da parte degli  assistiti,  in  luoghi  di
cura non appropriati per la patologia;
      prendere in carico il paziente a  domicilio,  coordinandone  la
gestione e assicurando il costante monitoraggio di parametri clinici,
al fine di  ridurre  il  rischio  d'insorgenza  di  complicazioni  in
persone a rischio o affette da patologie croniche;
      fornire  alla  famiglia  educazione  terapeutica  nel   proprio
contesto  di  vita,  migliorando  l'uso  di  risorse  e  di  servizi,
favorendo le attivita' di sorveglianza in ambito sanitario;
      accrescere  l'utilizzo  appropriato  dei  servizi  a   distanza
finalizzato ad una piu' efficace risposta ai bisogni assistenziali;
      migliorare la qualita' di vita percepita  del  paziente,  delle
famiglie e dei caregiver;
      migliorare    le     transizioni     tra     setting     grazie
all'informatizzazione e all'interoperabilita' dei sistemi e  favorire
la continuita' informativa nelle transizioni tra setting.
    Inoltre, analogamente  ad  ogni  altra  prestazione  erogata  nel
setting  domiciliare,  anche  i  servizi  attivati  in   telemedicina
dovranno essere opportunamente registrati e rendicontati  nell'ambito
dell'alimentazione   del   flusso    SIAD,    oltre    a    garantire
apertura/chiusura della cartella domiciliare  con  i  dati  necessari
alla continuita' clinico/assistenziale ospedale-territorio.
    Infine, in relazione a quanto previsto dalla Missione 5 (M5C2.1 -
PNRR), che prevede  nello  specifico  il  rafforzamento  dei  servizi
sociali a domicilio al fine di garantire  la  dimissione  protetta  e
prevenire il ricovero in ospedale, si ritiene che alcuni strumenti di
telemedicina, quali la teleassistenza, possano  essere  integrati  ed
utilizzati anche per attivita' svolte da professionisti  del  sociale
appartenenti  ai  comuni,  specie  in   un'ottica   di   integrazione
sociosanitaria. Al riguardo considerato che  le  prestazioni  sociali
che  integrano  le  cure  domiciliari  in  esito   alla   valutazione
multidimensionale, sono erogate dai comuni  anche  con  modalita'  di
compartecipazione  alla  spesa,  spesso  correlate   all'ISEE   degli
assistiti,  e'   necessario   tenere   distinte   le   attivita'   di
teleassistenza sanitaria in ADI garantite dal SSN, da quelle sociali.
    Per la rendicontazione delle prestazioni di  telemedicina,  nelle
more della definizione di specifiche tariffe  nazionali,  si  precisa
che si applicano le  attuali  modalita'  utilizzate  per  erogare  le
medesime attivita' assistenziali erogate in modalita' tradizionale.
    Gli  strumenti  di  telemedicina  tra  l'altro  dovranno   essere
integrati con i sistemi informativi aziendali (CCE, repository, ecc.)
    1.2. Metodologia di lavoro
    Le presenti linee guida sono state redatte  dall'apposito  gruppo
di  lavoro  e  potrebbero  necessitare  di  taluni  coordinamenti  in
relazione  al  testo   definitivo   della   riforma   relativa   alla
riorganizzazione dell'assistenza territoriale in corso di adozione.
    Si e' ritenuto di corredare il testo di rappresentazioni grafiche
dei processi al fine di rendere il testo maggiormente comprensibile e
nello stesso tempo offrire una base di partenza,  gia'  allineata  di
massima agli standard di riferimento in corso di definizione, per  la
rappresentazione definitiva dei processi che verranno adottati  nelle
singole realta' locali.
    2. La telemedicina nelle cure domiciliari
    2.1 Elementi caratterizzanti del modello digitale
    2.1.1 Modalita' di accesso al servizio
    L'attivazione di un «percorso di telemedicina» potra' avvenire:
      dal  setting  domiciliare:  tutti  gli  attori  dell'assistenza
territoriale (ognuno per le proprie competenze) possono individuare e
proporre  il  paziente  per  il  quale  l'utilizzo  di  strumenti  di
telemedicina  sia  adeguato  e  utile  all'integrazione  delle   cure
domiciliari,  e  possono  farlo  in  modo  diretto  oppure,   qualora
necessario, previa valutazione  in  sede  di  Unita'  di  valutazione
multidimensionale (UVM), anche  avvalendosi  a  seconda  del  modello
organizzativo  locale,  della  Centrale   operativa   dell'ADI,   ove
presente, e della COT; quest'ultima modalita' e' opportuna quando  si
renda necessario l'intervento di diversi operatori ed il raccordo tra
piu' servizi e setting;
    dal setting di ricovero: e'  il  personale  della  struttura,  il
medico in raccordo con il case manager della procedura di  dimissione
che ravvedono la possibilita' di prosecuzione delle  cure  attraverso
interventi domiciliari anche supportati da servizi  di  telemedicina;
in questo caso segnala le proprie indicazioni e proposte  al  momento
della richiesta di presa in carico di dimissione «protetta» alla COT,
che  provvede  all'organizzazione  ed  attivazione  dei   servizi   e
professionisti preposti alla valutazione, ove non gia' attivati dalla
struttura di ricovero, e, in caso positivo, alla successiva  garanzia
della presa in carico.
    Ogni qualvolta la presa in  carico  dal  setting  di  ricovero  o
domiciliare   prospetti   interventi    complessi    ed    in    team
multidisciplinare e/o multiprofessionale si procede alla  valutazione
del caso in sede di UVM ed alla definizione del  Piano  assistenziale
individualizzato (PAI)  in  stretta  collaborazione  con  il  MMG/PLS
dell'assistito e, quando necessario,  anche  il  Piano  riabilitativo
individuale (PRI).
    L'UVM potra' anche essere realizzata  coinvolgendo  da  remoto  i
professionisti, qualora siano gia' disponibili informaticamente tutte
le informazioni e le valutazioni. Inoltre e' opportuno prevedere  che
l'idoneita' del paziente a poter fruire di prestazioni e  servizi  in
telemedicina sia oggetto  di  rivalutazione  periodica,  con  cadenza
adeguata  al  relativo  percorso  di  cura  e  alle  prospettive   di
evoluzione delle condizioni di fragilita' dell'assistito.
    Il  PAI  presentera',  oltre   agli   elementi   tradizionalmente
costitutivi  (es.   equipe   coinvolta,   obiettivi   di   assistenza
clinica-infermieristica-riabilitativa,   tempistiche,   ecc.),    gli
eventuali servizi  e  prestazioni  che  potranno  essere  erogati  in
telemedicina.
    Interventi assistenziali piu' semplici, anche limitati nel  tempo
(es. la  prosecuzione  a  domicilio  di  breve  terapia  infusionale,
medicazioni  di  ferite  chirurgiche,  ecc.),  che   non   richiedono
normalmente  l'intervento  dell'UVM,  potrebbero   essere   utilmente
integrati   con   occasionali   interventi   di   telemedicina   (es.
teleconsulenza medico-sanitaria) per decisioni  cliniche  contingenti
coordinate tra professionisti.
    Nel complesso i sistemi informativi devono consentire  l'incontro
dei professionisti in modo virtuale e la possibilita' di  generare  i
diversi piani di cura in formato digitale, in modo che possano essere
inseriti, condivisi, consultati e aggiornati nel FSE dell'assistito.
    Un ruolo strategico sara' assicurato  dalla  domotica  quale  uso
intelligente delle tecnologie e delle strumentazioni  mediche  presso
l'assistito.
    L'idoneita' del paziente/caregiver a poter fruire di  prestazioni
e servizi in telemedicina dovra'  essere  stabilita  caso  per  caso,
valutando per la singola tipologia di servizio:
      la possibilita' per il paziente/caregiver di accedere a sistemi
ed infrastrutture tecnologiche  che  soddisfino  almeno  i  requisiti
minimi tecnici per una corretta e sicura fruizione della  prestazione
o servizio;
      le competenze  e  le  abilita'  minime  che  il  paziente  deve
possedere, per poter utilizzare in modo  appropriato  le  piattaforme
tecnologiche, tenendo anche conto dell'eventuale supporto  aggiuntivo
che puo' ricevere dal caregiver.
    In generale  sono  requisiti  essenziali  per  l'attivazione  del
percorso di cure domiciliari supportate da strumenti di telemedicina:
      l'adesione da parte dell'interessato al percorso domiciliare  e
all'attivazione della prestazione  in  telemedicina  in  cui  possono
operare piu' figure professionali;
      l'individuazione, idoneita' e formazione del paziente e/o del/i
caregiver;
      l'adeguatezza degli aspetti  sociali  del  contesto  familiare,
dell'ambiente domestico e della rete di sostegno;
      l'idoneita' strutturale del  contesto  abitativo  correlato  al
quadro clinico anche in relazione all'utilizzo di apparecchiature.
    Per autorizzare l'adesione al trattamento domiciliare  anche  con
servizi di telemedicina il paziente e' quindi tenuto a  compilare  la
modulistica necessaria, che comprende il consenso  informato  che  il
paziente esprime a seguito  di  opportuna  informativa  ricevuta  che
sara' predisposta dal Ministero della salute  in  collaborazione  con
l'Autorita' garante per la protezione dei dati  personali  e  con  le
regioni/PA,  autorizzando  a  detto  trattamento  tutte   le   figure
professionali coinvolte.
    Si precisa, inoltre, che  per  gli  eventi  di  telemedicina  che
necessitano del coinvolgimento occasionale  di  altri  professionisti
sanitari che non sono usualmente coinvolti nel processo di  cura  (in
particolare   il   teleconsulto   medico    e    la    teleconsulenza
medico-sanitaria),  poiche'  si  possono  svolgere  anche  senza   la
presenza remota o fisica del paziente,  e'  fondamentale  descrivere,
nell'informativa privacy fornita al  paziente  durante  l'attivazione
della presa in carico, tali modalita' di modo che l'interessato possa
conoscerle a priori.
  2.1.2 Presa in carico a domicilio
    I servizi in telemedicina  si  inseriscono  a  pieno  titolo  nel
percorso di presa in carico a domicilio, sia che  si  tratti  di  una
attivita' erogata una tantum, sia che si  sviluppino  come  cicli  di
prestazioni (es. la teleriabilitazione) o in  modalita'  continuativa
(es. il telemonitoraggio).
    In  tale  contesto  la  domotica  consente  di  incrementare   le
prestazioni e l'assistenza  domiciliare  con  particolare  attenzione
verso i pazienti anziani e con disabilita'.
    Gli strumenti di domotica  concorrono  ad  aumentare  l'efficacia
dell'intervento sanitario oltre che sociale e a ridurre il rischio di
istituzionalizzazione.
    Nel percorso di presa in carico a domicilio intervengono:
      il MMG/PLS al quale  e'  in  capo  la  responsabilita'  clinica
dell'assistito nel percorso generale di presa in carico;
      l'infermiere quale componente  dell'equipe  multiprofessionale,
che funge da punto di riferimento per la famiglia  e  per  gli  altri
attori (PLS/MMG, specialisti, MCA, altri professionisti) nella  presa
in carico del paziente. E'  figura  di  collegamento  e  facilitatore
organizzativo e del coinvolgimento della persona,  della  famiglia  e
dei caregiver nella definizione ed attuazione del PAI. Puo' svolgere,
attivita' di case manager in relazione al piano di  cura  domiciliare
agevolando  il  percorso   assistenziale   assicurandone   cosi'   la
continuita';
      la COT e la  Centrale  operativa  dell'ADI  ove  presente,  che
possono trovare sede presso le  case  della  Comunita'  adeguatamente
collegate alle  piattaforme  integrate  agli  applicativi  aziendali,
hanno la responsabilita' dell'organizzazione, del tracciamento  della
presa in  carico  e  delle  eventuali  transizioni  tra  setting  che
dovessero rendersi necessarie, provvedendo al raccordo tra i  diversi
soggetti e livelli assistenziali. In ogni caso la Centrale  operativa
dell'ADI,  ove  presente,  deve  interagire  con  la   COT   e   puo'
eventualmente anche essere funzionalmente integrata ad essa.
    Costituiscono elementi fondamentali:
      la programmazione e  la  realizzazione  delle  attivita'  e  il
perseguimento degli obiettivi definiti nel PAI, laddove previsto,  in
accordo con il paziente e la famiglia;
      il collegamento a piattaforme  tecnologiche  di  supporto  alla
presa in carico da parte dell'equipe multiprofessionale o del singolo
professionista;
      la  circolarita'  delle  informazioni  tra  tutti  gli   attori
coinvolti nella presa in carico al fine di garantire in tempo reale i
dati aggiornati. Piu' in  generale  si  rende  necessario  sviluppare
l'integrazione tra il sistema informativo territoriale e  ospedaliero
finalizzato a garantire la continuita' della presa in carico.
    Si sottolinea che alcuni dei servizi di  telemedicina  richiedono
per essere applicati  documenti  di  riferimento  (es.  linee  guida,
protocolli, PDTA) che definiscano: tipologia di paziente e  patologie
eleggibili, prestazioni e servizi di telemedicina disponibili, set di
parametri oggetto  di  eventuale  monitoraggio  e  valori  soglia  di
riferimento, indicatori appropriati  (in  particolare  di  esito);  i
parametri e i valori soglia possono essere personalizzati.
  2.1.3 Piattaforma tecnologica
    Per   piattaforma   tecnologica   si   intende   l'infrastruttura
informatica deputata  all'erogazione  dei  servizi  di  telemedicina,
integrata con l'ecosistema di sanita' digitale (es.  FSE)  e  che  si
interfaccia  con  la  Piattaforma  nazionale  per  la  governance   e
Diffusione  della  telemedicina  per  fornire  dati  utili   per   il
monitoraggio dell'utilizzo della telemedicina su tutto il  territorio
nazionale nonche' verificare l'utilizzo  di  soluzioni  inserite  nel
catalogo nazionale telemedicina.
    Per i servizi di telemedicina  e'  auspicabile  un'organizzazione
tecnica locale, quale, ad esempio, ove esistente, il Centro servizi o
un Centro erogatore per la telemedicina o  entrambi  se  non  operano
congiuntamente, presente nella sede operativa ADI (di cui  all'Intesa
Stato-regioni del 4 agosto 2021), che intervenga  quando  necessario,
anche in modo proattivo, da remoto o direttamente al  domicilio,  per
le  manutenzioni  periodiche  e  per  la  risoluzione  tempestiva  di
malfunzionamenti dei dispositivi tecnologici e  della  strumentazione
messa a disposizione del paziente. Il Centro servizi ha  la  funzione
di gestione e manutenzione del  sistema  informativo,  attraverso  il
quale il Centro erogatore  svolge  la  prestazione  in  telemedicina,
l'installazione e la manutenzione degli  strumenti  nei  siti  remoti
(casa del paziente o siti appositamente predisposti),  la  fornitura,
la gestione e la manutenzione dei mezzi di comunicazione (compresa la
gestione dei messaggi di allerta)  tra  pazienti  e  medici  o  altri
operatori sanitari, l'addestramento di pazienti e  familiari  all'uso
degli strumenti. Nel caso in cui non sia presente un Centro  servizi,
le funzioni del Centro servizi sono assolte dal  Centro  erogatore  o
dall'articolazione aziendale deputata allo svolgimento delle funzioni
sopra descritte. Il  Centro  servizi  non  interviene  a  livello  di
responsabilita' clinica, risponde  al  Centro  erogatore  per  quanto
riguarda  lo  svolgimento  efficace  di  tutti  i  suoi  compiti,  in
particolare  per  gli  aspetti  di  integrita'  e   sicurezza   delle
informazioni sanitarie e sociosanitarie a valenza sanitaria trasmesse
durante le attivita' di telemedicina. Come ogni  sistema  informatico
che tratta dati sensibili deve rispondere alle prescrizioni normative
in materia di trattamento dei dati personali (2) Il  Centro  servizi,
laddove necessario, puo' svolgere  anche  funzioni  di  sportello  di
assistenza (help  desk)  per  i  professionisti  e  per  i  pazienti.
L'organizzazione di tali  funzioni  e'  comunque  demandata  ad  ogni
singola  realta'  locale  nell'ambito  delle  risorse  disponibili  a
legislazione vigente.
    La strumentazione necessaria all'attivazione  e  al  mantenimento
dei servizi di telemedicina nell'assistenza domiciliare si configura,
in  generale,  come  segue:   dispositivi   per   la   registrazione,
archiviazione e scambio di immagini, di video e di dati,  dispositivi
mobili,  dispositivi  medici  e  sensori  per  la   rilevazione   dei
parametri,  possibilita'   di   collegamento   e   consultazione   di
informazioni  tra  i  servizi  che  contribuiscono  al  processo   di
telemedicina. La raccolta, l'archiviazione e la  consultazione  delle
informazioni  sanitarie  e   sociosanitarie   a   valenza   sanitaria
necessarie alla presa in carico integrata a domicilio  si  realizzano
attraverso  l'utilizzo  della  cartella  domiciliare  e  del  profilo
sanitario sintetico del FSE predisposto dal MMG/PLS.
    L'accesso alla piattaforma dei servizi e ai dati contenuti  nella
documentazione clinica (inseriti  dai  vari  professionisti  o  dagli
assistiti/caregiver stessi) e'  consentito  all'equipe  assistenziale
che ha in cura la persona.
    2.1.4 Matrice degli attori e delle responsabilita'
    Nell'ambito specifico di fruizione di servizi di telemedicina gli
attori sono:
      paziente a domicilio, eventualmente  supportato  dal  caregiver
adeguatamente   formato,   utilizza   la   strumentazione   messa   a
disposizione (es. eseguendo la rilevazione dei parametri, aggiornando
la  APP,   compilando   questionari   o   caricando   foto/video   di
medicazioni/ferite, ecc.);
      MMG/PLS/Medico  del  distretto/specialista   in   qualita'   di
responsabile clinico del percorso  assistenziale  (clinical  manager)
richiede,  prescrive  o  attiva  direttamente   la   prestazione   in
telemedicina e, in alcuni casi, la eroga;
      equipe delle cure domiciliari  o  il  professionista  sanitario
provvede alla formazione della  persona  assistita/caregiver  all'uso
della piattaforma, eroga la prestazione da remoto, valuta il  livello
di raggiungimento degli obiettivi, valuta  lo  stato  generale  e  di
salute della persona e del caregiver, gestisce  il  piano  di  lavoro
(agende dedicate), attiva servizi necessari in caso di urgenza;
      Centrale operativa dell'ADI, ove esistente  funge  da  raccordo
dell'equipe delle  cure  domiciliari,  provvede  all'attivazione  dei
servizi di telemedicina per i pazienti in carico e coordina  i  piani
di lavoro in agende dedicate;
      COT garantisce la continuita' dell'assistenza tra un setting  e
l'altro in caso di transizioni necessarie, attivandone opportunamente
i servizi;
      Centro servizi per la telemedicina, ove esistente,  garantisce,
sulla  base  dei  diversi  modelli  organizzativi  implementati,   le
manutenzioni  periodiche  e  per   la   risoluzione   tempestiva   di
malfunzionamenti dei dispositivi tecnologici e  della  strumentazione
messa a disposizione del paziente.
    Sempre con riferimento alla fruizione di servizi di telemedicina,
vengono declinate le seguenti responsabilita':
      la responsabilita' della erogazione  della  prestazione  e'  in
capo al professionista sanitario erogante la prestazione;
      la valutazione sul livello di  raggiungimento  degli  obiettivi
prefissati puo' essere in capo alla equipe delle cure domiciliari che
ha in carico il paziente o al singolo professionista  a  seconda  dei
casi.
    A tutte le attivita' che vengono erogate con servizi e in  regime
di telemedicina, si applicano le norme  deontologiche  proprie  delle
professioni sanitarie, legislative,  tenendo  in  considerazione  gli
indirizzi dettati dalla bioetica.
    Eventuali  aspetti   tecnici,   riconducibili   ad   esempio   al
malfunzionamento   dell'attrezzatura,   e   che   possono   inficiare
l'erogazione della prestazione sono  in  capo,  per  gli  aspetti  di
competenza, al Centro servizi per la telemedicina.
    Ogni attore che partecipa alla prestazione di  telemedicina  deve
essere comunque identificabile attraverso opportuni sistemi  digitali
e deve essere rilevato  il  relativo  impegno  orario  impiegato  per
ciascun assistito attraverso sistemi informatizzati,  ai  fini  della
rendicontazione automatizzata delle attivita' svolte.
    Lo schema a matrice seguente costituisce una sintesi degli attori
coinvolti nei diversi processi e delle relative responsabilita',  che
saranno successivamente descritti.
 
              Parte di provvedimento in formato grafico
 
   2.1.5 Personalizzazione della presa in carico
    In relazione al singolo  paziente  le  attivita'  possono  essere
svolte dai diversi  professionisti  sanitari  in  base  alle  proprie
competenze  ed  al  ruolo  assunto  nella  presa  in  carico   oppure
dall'equipe multidisciplinare e possono essere  compresi  all'interno
del PAI/PRI, laddove le condizioni del paziente lo richiedano.
    Cosi' come nel caso della prestazione tradizionale,  occorre  che
la tipologia di ogni servizio di telemedicina sia inserita ed erogata
efficacemente all'interno del percorso individuale  piu'  appropriato
per ogni persona  e  sia  condivisa  in  modo  partecipativo  con  il
paziente/famiglia,  orientandola   alla   migliore   cura   possibile
attraverso il raggiungimento di obiettivi  ben  definiti.  A  seconda
delle diverse situazioni e per ciascuna tipologia di servizio, andra'
valutata la necessita' del  coinvolgimento  attivo  di  un  caregiver
opportunamente formato, che possa supportare il paziente.
    Inoltre, l'erogazione di ogni servizio dovra' essere programmata,
prevedendo modi e tempi adeguati.
    Pertanto,  le  prestazioni  che  fanno   capo   ai   servizi   di
telemedicina, erogate  nell'ambito  delle  cure  domiciliari,  devono
essere progettate a partire dalle esigenze specifiche degli assistiti
ai quali essi si rivolgono.  Esse  comprendono  attivita'  quali:  la
richiesta,  l'esecuzione,   il   monitoraggio,   il   controllo,   la
supervisione, la modifica o la sostituzione  di  prestazione  e/o  di
servizi in coerenza con la revisione dei contenuti  del  PAI/PRI,  la
valutazione. Tali prestazioni sono erogate anche a distanza per mezzo
dell'utilizzo di servizi digitali. Ove le prestazioni di telemedicina
non siano ritenute efficaci e idonee l'erogatore e' tenuto ad erogare
la prestazione in modalita' tradizionale.
    E' indispensabile un'attenta analisi  e  una  chiara  definizione
delle esigenze degli assistiti verso  i  quali  ci  si  rivolge,  dei
criteri  di  attivazione  (o  di  accesso),  di   pertinenza   e   di
interruzione del servizio da remoto, comprendenti anche gli  elementi
caratteristici dell'ambiente familiare e sociale. Laddove  possibile,
va  considerato  il  coinvolgimento,  se  necessario,  del  mediatore
culturale.
    Prima  dell'attivazione  del   servizio   di   telemedicina,   va
esplicitamente richiesta e ottenuta l'adesione consapevole, da  parte
di soggetti coinvolti, all'utilizzo del servizio.
    Domotica assistiva
    Un elemento qualificante  nella  modalita'  di  applicazione  del
modello digitale e' rappresentato dalla domotica assistiva  che  puo'
contribuire  a   migliorare   l'accessibilita'   e   la   fruibilita'
dell'ambiente domestico,  estendendo  le  abilita'  della  persona  e
migliorandone la sicurezza. La domotica e' una soluzione  tecnologica
che permette di automatizzare e facilitare l'esecuzione di operazioni
svolte in un ambiente domestico  mediante  l'utilizzo  di  tecnologie
hardware e software che insieme permettono di controllare  e  gestire
applicazioni e dispositivi al fine di: ottimizzare la  funzionalita',
la  sicurezza  e  aumentare   la   confortevolezza   dell'abitazione.
L'introduzione  della   telemedicina   e   della   domotica   possono
rappresentare  utili  strumenti  per  permettere  di  raggiungere  un
maggior livello di autonomia e indipendenza della persona  presso  la
propria abitazione anche in condizione di fragilita'  o  disabilita'.
Gli strumenti della domotica, che non  sono  ricompresi  nei  livelli
essenziali di assistenza, pertanto, possono essere a  supporto  delle
attivita' di telemonitoraggio e telecontrollo della  telemedicina  al
fine di ridurre incidenti domestici, ad esempio cadute, e promuovendo
in maniera indiretta il mantenimento di un migliore stato di  salute.
Le  soluzioni  domotiche   richiedono   una   partecipazione   attiva
dell'utente che dovra' essere formato all'utilizzo del sistema che  a
sua volta dovra' essere personalizzato  per  rispondere  all'esigenza
del singolo.
  2.1.6 Formazione degli operatori
    E' opportuno prevedere nell'ambito delle  risorse  disponibili  a
legislazione  vigente,  come  obbligatori  per  tutto  il   personale
impegnato nell'erogazione di prestazioni in  telemedicina  in  ambito
domiciliare, programmi  di  formazione  di  base/avanzati  in  ambito
digitale  e  programmi  di   aggiornamento   specifico,   anche   con
riferimento   all'utilizzo   degli   strumenti   e   applicativi   di
telemedicina scelti dall'organizzazione  per  l'erogazione  dell'ADI,
assegnando la  relativa  responsabilita'  organizzativa  in  capo  al
Centro Servizi,  se  presente,  o  al  Centro  erogatore  di  cui  al
documento.
2.2 Modalita' di applicazione del modello digitale
    Con riferimento all'Accordo Stato-regioni del  17  dicembre  2020
(Rep.  Atti  215/CSR)  «Indicazioni  nazionali  per  l'erogazione  di
prestazioni in telemedicina», vengono declinate di seguito le diverse
tipologie  di  servizi  di  telemedicina  che  possono  concorrere  a
potenziare l'assistenza nel setting domiciliare.
    Ciascuna tipologia di servizio erogato a distanza  per  mezzo  di
sistemi digitali richiede di essere contestualizzato nel processo  di
presa in carico  che  va  dalla  richiesta,  alla  attivazione,  alla
erogazione. La richiesta di cure domiciliari deve essere attivata  in
modalita' digitale,  anche  attraverso  le  procedure  della  ricetta
dematerializzata, e, in coerenza con le disposizioni del decreto  del
Presidente del Consiglio dei ministri n. 178 del 2015, le  azioni  di
apertura,  aggiornamento  e  chiusura  della   cartella   domiciliare
descritte  nelle  pagine  seguenti  devono  prevedere  l'invio  e  la
consultazione dei dati clinici e assistenziali e dei referti nel FSE.
    Tutti i documenti che alimentano il FSE sono in formato  digitale
secondo le indicazioni delle Linee Guida di cui  all'art.  12,  comma
15-bis, del decreto-legge n. 179 del 2012 e successive modifiche.
    A seguire, e' riportato il quadro sinottico, che mette a  sistema
gli elementi del processo operativo del modello digitale - finalita',
richiedente/prescrittore,   necessita'   di   UVM,   necessita'    di
definizione di un PAI,  attivatore,  erogatore,  soggetti  coinvolti,
supporti tecnici/set di informazioni  disponibili,  documentazione  a
corredo - con gli interventi di telemedicina realizzabili nell'ambito
dell'assistenza   domiciliare   (televisita,   teleconsulto   medico,
teleconsulenza  medico-sanitaria,  teleassistenza,  telemonitoraggio,
telecontrollo, teleriabilitazione).
 
              Parte di provvedimento in formato grafico
 
 
 
   2.2.1 La Televisita
  Definizione e finalita'
    E' un atto medico in cui il professionista interagisce a distanza
in tempo  reale  con  il  paziente,  anche  con  il  supporto  di  un
caregiver.  La  televisita,  come  previsto  anche  dal   codice   di
deontologia medica, non puo' essere mai considerata l'unico mezzo per
condurre la relazione medico-paziente, ne' puo' essere considerata in
modo automatico sostitutiva della prima visita medica in presenza. Il
medico e' deputato a decidere in quali situazioni e in che misura  la
televisita puo' essere impiegata in favore del paziente,  utilizzando
anche gli strumenti di telemedicina per le attivita' di  rilevazione,
o monitoraggio a distanza, dei parametri biologici e di  sorveglianza
clinica. La televisita e' da intendersi limitata  alle  attivita'  di
controllo di pazienti la cui diagnosi sia gia'  stata  formulata  nel
corso di visita in presenza.(3) (4)
    L'attivita' di televisita e' un atto sanitario in cui  il  medico
interagisce a  distanza  con  il  paziente  e  puo'  dar  luogo  alla
prescrizione di farmaci, o di ulteriori approfondimenti clinici. Tale
atto permette pertanto di trasferire informazioni sanitarie senza far
muovere il paziente garantendo cosi'  la  continuita'  delle  cure  e
consentendo di valutare di volta in volta le  scelte  terapeutiche  e
l'andamento del quadro clinico.
    In ambito domiciliare le prestazioni erogate  con  la  televisita
mirano:
      al follow up di patologia nota;
      alla conferma, aggiustamento o  cambiamento  delle  terapie  in
corso;
      alla valutazione anamnestica per la prescrizione  di  esami  di
diagnosi, o di stadiazione di patologia nota, o sospetta;
      alla  verifica  da  parte  del  medico  degli  esiti  di  esami
effettuati  ai  quali  puo'  seguire  la  prescrizione  di  eventuali
approfondimenti, oppure di una terapia.
    Il medico durante la televisita interagisce a distanza, in  tempo
reale, con il paziente anche con il supporto di un caregiver o di  un
operatore sanitario che puo' assistere/aiutare il paziente.
    La televisita (5) e' da intendersi  limitata  alle  attivita'  di
controllo di pazienti la cui diagnosi sia gia'  stata  formulata  nel
corso di una visita in presenza. Prima della  televisita,  il  medico
puo' richiedere al paziente la condivisione  di  dati,  informazioni,
misurazioni o questionari.
  Richiedente/Prescrittore
    Nell'ambito  dell'assistenza  domiciliare  puo'   richiedere   la
prestazione di televisita il MMG/PLS, il  MCA  o  del  Distretto,  il
medico specialista.
    La  prescrizione  (attraverso  la  ricetta  dematerializzata)  e'
necessaria qualora la  televisita  sia  erogata  da  uno  specialista
esterno all'equipe domiciliare finalizzata ad erogare prestazioni  di
specialistica ambulatoriale.
    Tale prestazione, che puo' essere erogata anche  a  pazienti  con
una presa in carico non complessa, non necessita  di  valutazione  da
parte dell'UVM cosi' come non e' necessario sia presente un PAI.
  Attivazione ed erogazione
    L'attivazione  e'  di   competenza   delle   COT   o,   in   base
all'organizzazione locale, della  Centrale  Operativa  dell'ADI,  ove
presente. Potranno essere attivati automatismi  per  la  prenotazione
della televisita su agende dedicate.
    La televisita e' erogata dal medico specialista. Tuttavia, in una
accezione piu' ampia rispetto a  quanto  previsto  dalle  indicazioni
nazionali per l'erogazione di prestazioni in telemedicina (Rep.  atti
n.  215/CSR),  si  ritiene  utile,  per  le  finalita'  del  presente
documento, considerare in questo contesto anche la  possibilita'  che
la televista sia erogata direttamente dal MMG/PLS o MCA o dal  medico
del Distretto che fa parte dell'equipe domiciliare. In questo caso il
medico  fara'  delle  annotazioni  sull'esito  della  televisita  che
saranno  disponibili  nella  cartella   domiciliare   del   paziente,
utilizzando le procedure  della  ricetta  dematerializzata  (fase  di
erogazione).  Qualora  sia  erogata  da  uno   specialista,   esterno
all'equipe domiciliare, l'atto della televisita si  conclude  con  un
referto che andra' inserito nella cartella domiciliare.
  Supporti tecnici ed informazioni da condividere
    E'  necessaria  una  dotazione  tecnologica  di   base   per   la
videochiamata integrata da strumenti che consentano di consultare  la
documentazione clinica (referti, immagini, ecc.).
    Prima della televisita e durante la  stessa  deve  essere  sempre
garantita la possibilita' di scambiare in tempo reale  dati  clinici,
referti medici, immagini audio e video.
    Le informazioni del  paziente  devono  essere  disponibili  nella
cartella domiciliare alla quale devono poter accedere il medico  e  i
professionisti sanitari che intervengono, e  tutta  l'equipe  laddove
presente. La cartella domiciliare conterra' anche  il  referto  della
televisita, qualora il medico erogatore  sia  lo  specialista,  o  le
annotazioni dell'esito, qualora gli erogatori siano  MMG/PLS,  MCA  o
medico del Distretto.  E'  necessario  che  la  cartella  domiciliare
interagisca con gli applicativi in uso dal MMG/PLS e con  la  ricetta
dematerializzata e il FSE.
    Nei seguenti schemi (flowchart) si riportano due distinti scenari
di televisita: erogata dal MMG/PLS (Figura  1);  erogata  dal  medico
specialista (Figura 2) che, laddove  previsto,  si  attivano  tramite
ricetta dematerializzata.
    Si specifica che, qualora il paziente non risponda  ai  requisiti
di  compliance  clinica  e/o  tecnica  per   lo   svolgimento   della
televisita, la visita verra' effettuata in modalita' tradizionale.
 
              Parte di provvedimento in formato grafico
 
  2.2.2 Il Teleconsulto medico Definizione e finalita'
    E' un atto medico in cui il professionista interagisce a distanza
con uno o piu' medici per dialogare, anche tramite una videochiamata,
riguardo  la   situazione   clinica   di   un   paziente,   basandosi
primariamente sulla condivisione di tutti i dati clinici, i  referti,
le immagini, gli audio-video riguardanti il caso specifico.  Tutti  i
suddetti elementi sono condivisi per  via  telematica  sottoforma  di
file digitali idonei per il  lavoro  che  i  medici  in  teleconsulto
ritengono necessari per l'adeguato svolgimento del  loro  lavoro.  Il
teleconsulto tra professionisti puo'  svolgersi  anche  in  modalita'
asincrona,  quando  la  situazione  del  paziente  lo   permette   in
sicurezza. Quando il paziente e' presente al teleconsulto, allora  si
svolge in tempo reale utilizzando le modalita' operative  analoghe  a
quelle  di  una  televisita  e   si   configura   come   una   visita
multidisciplinare. (6) Si tratta  di  un'attivita'  di  consulenza  a
distanza fra  medici  che  permette  ad  un  medico  di  chiedere  il
consiglio di uno o piu' medici riguardo la situazione clinica  di  un
paziente. Il teleconsulto tra professionisti si puo'  anche  svolgere
in modo asincrono, ossia senza che il medico richiedente sia connesso
in attesa di ricevere un riscontro da parte del/i medico/medici a cui
ha richiesto il consulto. Inoltre,  il  teleconsulto  puo'  svolgersi
anche con la presenza del paziente ossia si  svolge  in  tempo  reale
utilizzando modalita' operative analoghe a quelle della televisita  e
si configura come una visita multidisciplinare.
    Le finalita' del  teleconsulto  sono  quelle  di  condividere  le
scelte mediche esso rappresenta anche anche  una  modalita'  efficace
per fornire la «seconda opinione" specialistica.
    Il teleconsulto contribuisce alla  definizione  del  referto  che
viene redatto al termine della visita erogata al paziente, ma non da'
luogo ad un referto a se' stante quanto piuttosto ad  una  «relazione
collaborativa».
  Richiedente
    Nell'ambito  dell'assistenza  domiciliare  puo'   richiedere   la
prestazione  di  teleconsulto  medico  il  MMG/PLS,  il  MCA  o   del
Distretto, il medico specialista. Tale prestazione, che  puo'  essere
erogata anche a pazienti con una presa in carico non  complessa,  non
necessita di valutazione in sede di UVM cosi' come non e'  necessario
sia definito un PAI.
  Attivazione ed erogazione
    Trattandosi di un'interazione tra  professionisti,  l'attivazione
puo' avvenire in forma diretta (anche attraverso agende interattive e
condivise tra gli stessi  professionisti)  quando  esistono  percorsi
gia' condivisi  o  attraverso  la  Centrale  Operativa  dell'ADI  ove
presente.  Tuttavia,  qualora  sia  necessario  fare   interagire   e
raccordare professionisti afferenti ad ambiti e setting differenti  o
in caso di presenza del paziente  e'  opportuna  l'attivazione  della
COT.
  Supporti tecnici ed informazioni da condividere
    E'  necessaria  una  dotazione  tecnologica  di   base   per   la
videochiamata integrata da strumenti che consentano di consultare  ed
inviare la  documentazione  clinica  (referti,  immagini,  ecc.).  Le
informazioni del paziente devono essere  disponibili  nella  cartella
domiciliare.
    Di seguito, si riportano in  figura  due  tipologie  di  processo
(workflow):
      uno relativo ad uno  scenario  di  teleconsulto  richiesto  dal
MMG/PLS ed erogato dal medico specialista,  raffigurante  gli  attori
coinvolti nel processo e le relative azioni (Figura 3);
      uno relativo ad uno scenario di  teleconsulto  tra  due  medici
specialisti, raffigurante gli attori  coinvolti  nel  processo  e  le
relative azioni (Figura 4).
 
              Parte di provvedimento in formato grafico
 
  2.2.3 La Teleconsulenza medico-sanitaria
  Definizione e finalita'
    E' un'attivita' sanitaria, non necessariamente medica ma comunque
specifica delle professioni sanitarie, che si svolge a distanza ed e'
eseguita da due o piu' persone che hanno  differenti  responsabilita'
rispetto al caso specifico. Essa consiste nella richiesta di supporto
durante lo svolgimento  di  attivita'  sanitarie,  a  cui  segue  una
videochiamata  in  cui  il  professionista   sanitario   interpellato
fornisce all'altro,  o  agli  altri,  indicazioni  per  la  presa  di
decisione e/o per la  corretta  esecuzione  di  azioni  assistenziali
rivolte al paziente. La teleconsulenza puo' essere svolta in presenza
del paziente, oppure in maniera differita.  In  questa  attivita'  e'
preminente l'interazione diretta  tramite  la  videochiamata,  ma  e'
sempre  necessario  garantire  all'occorrenza  la   possibilita'   di
condividere almeno tutti  i  dati  clinici,  i  referti  le  immagini
riguardanti il caso specifico. E' un'attivita' su richiesta ma sempre
programmata e non puo' essere utilizzata per surrogare  le  attivita'
di soccorso. (7) E' una consultazione tra professionisti sanitari,  o
tra medico e professionista sanitario, che si svolge a distanza ed e'
eseguita da due o piu'  professionisti  che  hanno  differenti  ruoli
rispetto al caso specifico, o intervengono su  aspetti  e  competenze
diverse della presa in carico del paziente.
    Ha lo scopo di rispondere ad una richiesta di supporto durante un
percorso di cura e  assistenza,  e  viene  espletata  attraverso  una
videochiamata  in  cui  il  professionista   sanitario   interpellato
fornisce all'altro, o  agli  altri,  indicazioni  per  una  decisione
clinica e/o  per  la  corretta  esecuzione  di  azioni  assistenziali
rivolte al paziente.
    La teleconsulenza puo' essere svolta in  presenza  del  paziente,
oppure in sua assenza; in quest'ultimo caso e' anche possibile che  i
professionisti si consultino in modo asincrono.
    Pur  essendo  preminente   l'interazione   diretta   tramite   la
videochiamata,  e'  sempre  necessario  garantire  all'occorrenza  la
possibilita' di condividere i dati clinici, i referti e  le  immagini
riguardanti il caso specifico,  anche  quando  la  teleconsulenza  si
realizza in asincrono.
    E' un'attivita' su  richiesta,  sempre  programmata  e  non  puo'
essere utilizzata per surrogare le attivita' di soccorso.
    La teleconsulenza puo' essere utilizzata anche  in  pazienti  che
necessitano  di  sola  attivita'  prestazionale,  non  sottoposta  al
processo di valutazione della UVM e a PAI; oppure anche  in  pazienti
con presa in carico proattiva da parte dell'IFoC.
  Richiedente
    Il richiedente varia in relazione alla tipologia  di  intervento.
Puo' essere sia il medico sia il professionista sanitario che formula
un quesito o una richiesta di valutazione.
    Pur trattandosi spesso di pazienti gia' valutati da UVM con PAI e
Presa In Carico (PIC) aperta, la richiesta  di  teleconsulenza  viene
dall'operatore che ne ravvisa la  necessita'  sul  campo  durante  le
attivita' di cura, senza necessita' di rivalutazione attraverso UVM e
modifica del PAI.
  Attivazione ed erogazione
    La richiesta di teleconsulenza puo' essere presentata  attraverso
la COT, la Centrale operativa dell'ADI ove presente oppure in maniera
diretta. Il primo caso si rende necessario specialmente  quando  deve
essere sviluppato il raccordo tra servizi diversi,  per  esempio  tra
ospedale e territorio. Quando si tratta di interazione tra  operatori
di servizi con procedure gia' in  atto,  o  con  processi  di  lavoro
comuni, lo strumento  idoneo  e'  costituito  da  agende  dedicate  e
condivise tra i professionisti.
    L'erogatore puo' essere il medico o un professionista sanitario.
    Pertanto, i soggetti coinvolti possono essere diversi, in ragione
della linea di attivita' a domicilio il cui  intervento  richiede  il
supporto consulenziale. La co-presenza  del  paziente  avviene  nella
consultazione in modalita' sincrona durante l'intervento a domicilio.
  Supporti tecnici ed informazioni da condividere
    La dotazione base che  consente  la  videochiamata  e'  integrata
dagli strumenti che servono a documentare le condizioni cliniche  che
sono fonte del quesito di consultazione: dispositivi per la  gestione
e lo scambio di dati e immagini, dispositivi per il monitoraggio, per
la riabilitazione, ecc. Le informazioni relative alla presa in carico
domiciliare, essenzialmente  contenute  nella  cartella  domiciliare,
devono essere disponibili al medico e ai professionisti sanitari, tra
cui si realizza la teleconsulenza, cosi' come,  laddove  presente,  a
tutta l'equipe domiciliare referente della PIC del paziente. Inoltre,
devono essere documentati il «quesito d'ingresso» che ha generato  la
richiesta di consultazione e  la  relazione  di  valutazione  che  ne
consegue,   oppure   devono   essere   riportate   in   cartella   le
considerazioni  clinico-assistenziali  e  le   indicazioni   che   ne
derivano.
    Di seguito, si riporta in figura il processo (workflow)  relativo
ad uno scenario di teleconsulenza medico-sanitaria, raffigurante  gli
attori coinvolti nel processo e le relative azioni (Figura 5).
 
              Parte di provvedimento in formato grafico
 
  2.2.4 La Teleassistenza
  Definizione e finalita'
    E' un atto professionale di pertinenza della relativa professione
sanitaria(infermiere,/fisioterapista/logopedista/ecc.)  e   si   basa
sull'interazione    a    distanza    tra    il    professionista    e
paziente/caregiver per mezzo di una videochiamata, alla quale si puo'
all'occorrenza aggiungere la condivisione di dati referti o immagini.
Il professionista che svolge l'attivita' di teleassistenza puo' anche
utilizzare idonee  APP  per  somministrare  questionari,  condividere
immagini o video tutorial su attivita'  specifiche.  Lo  scopo  della
teleassistenza e' quello di  agevolare  il  corretto  svolgimento  di
attivita' assistenziali, eseguibili prevalentemente a  domicilio.  La
teleassistenza e' prevalentemente programmata e ripetibile in base  a
specifici programmi di accompagnamento al paziente. (8)
    Il servizio prevede l'interazione con la persona assistita  e  la
sua  famiglia/caregiver   in   tempo   reale.   La   necessita'   del
coinvolgimento  attivo  di   un   caregiver   formale   o   informale
opportunamente formato, che possa supportare  la  persona  assistita,
sara' valutata per ogni singolo caso. Il carattere della  prestazione
puo' assumere note di multidisciplinarieta'/multiprofessionalita'.
    Le attivita'  di  teleassistenza  possono  integrarsi  con  altre
attivita' di prestazioni medico-sanitarie  erogate  da  remoto  o  in
presenza, all'interno  di  servizi  sanitari  basati  su  sistemi  di
telemedicina,  nei  quali  vengano  svolti  percorsi  diagnostici   e
terapeutici.
  Richiedente
    La teleassistenza puo' essere richiesta dai citati professionisti
sanitari che ritengano necessario assistere da remoto la persona  nel
suo domicilio.
    Se previsto prima della dimissione da altro setting di  cura,  il
medico o l'infermiere che svolga le attivita'  di  case  manager  (in
ospedale) richiede il servizio mettendosi in relazione con la COT.
    La richiesta non  e'  seguita  necessariamente  dalla  UVM  e  la
prestazione puo' essere inserita o meno all'interno del PAI.
  Attivazione ed erogazione
    I soggetti attivatori del  servizio  di  teleassistenza  sono:  i
citati  professionisti  sanitari,  la  COT,  la  Centrale   operativa
dell'ADI ove presente.
    L'attivazione   del   servizio    dovra'    essere    pianificata
opportunamente sulla base di agende di prenotazione condivise  con  i
professionisti sanitari coinvolti e gestite direttamente dagli stessi
o anche dalla Centrale operativa dell'ADI ove  presente  o  COT.  Gli
erogatori sono comunque i professionisti sanitari.
  Supporti tecnici ed informazioni disponibili
    La strumentazione prevista per la teleassistenza e' costituita da
dispositivi per la registrazione,  archiviazioni  dei  dati  e  delle
immagini, supporti per lo scambio dei dati e delle immagini, video  e
parametri vitali, dispositivi  fissi  e/o  mobili  che  prevedano  un
facile utilizzo, dispositivi medici e sensori di rilevamento; inoltre
e'   prevista   la   fruizione   di   APP,    video    e    materiali
informativi/formativi  accessibili  per  l'assistito  e/o  caregiver.
Ulteriori possibilita' sono date dal collegamento e consultazione  di
dati o informazioni rilevate durante il servizio stesso.
    Le informazioni presenti in piattaforma di teleassistenza sono:
      dati periodicamente rilevati dal professionista;
      dati     periodicamente      auto-rilevati      e      inseriti
dall'assistito/caregiver;
      documenti:  referti  e  note  delle   varie   visite/interventi
eseguiti, valutazioni da parte  dei  professionisti  sanitari,  o  da
parte del medico che ha in gestione il caso e delle azioni intraprese
(aggiornamento dieta, aggiornamento terapie farmacologiche  o  altro,
in base alle variazioni dello stato di salute dovuto alla patologia);
      dati  periodicamente   rilevati   dal   telemonitoraggio   (ove
previsto).
    Di seguito, si riporta in figura il processo (workflow)  relativo
ad uno  scenario  di  teleassistenza  erogata  da  un  professionista
sanitario, raffigurante  gli  attori  coinvolti  nel  processo  e  le
relative azioni (Figura 6).
 
              Parte di provvedimento in formato grafico
 
  2.2.5 Il Telemonitoraggio
  Definizione e finalita'
    Permette il rilevamento e la trasmissione a distanza di parametri
vitali  e  clinici  in  modo  continuo,  per  mezzo  di  sensori  che
interagiscono con il paziente (tecnologie  biometriche  con  o  senza
parti applicate). Il set di tecnologie a domicilio, personalizzato in
base alle  indicazioni  fornite  dal  medico,  deve  essere  connesso
costantemente al sistema software che raccoglie i dati  dei  sensori,
li integra se necessario  con  altri  dati  sanitari  e  li  mette  a
disposizione degli operatori del servizio  di  telemedicina  in  base
alle modalita' organizzative stabilite. I dati devono sempre comunque
essere registrati in locale presso il  paziente  e  resi  disponibili
all'occorrenza, per maggiore garanzia di  sicurezza.  Il  sistema  di
telemonitoraggio, che puo' essere integrato dal telecontrollo  medico
e affiancato  dal  teleconsulto  specialistico,  e'  sempre  inserito
all'interno del  sistema  di  telemedicina  che  garantisce  comunque
l'erogazione delle  prestazioni  sanitarie  necessarie  al  paziente.
Obiettivo  del   telemonitoraggio   e'   il   controllo   nel   tempo
dell'andamento dei parametri rilevati, permettendo sia il rilevamento
di parametri con maggiore frequenza e uniformita' di quanto possibile
in precedenza, sia la minore necessita' per il paziente  di  eseguire
controlli ambulatoriali di persona. (9) Il telemonitoraggio  permette
la rilevazione a distanza e la trasmissione  di  parametri  vitali  e
clinici, per mezzo di sensori e dispositivi medici (es. impiantabili)
forniti  dall'Azienda  sanitaria  che   vengono   inviati   in   modo
continuativo e automatico alla piattaforma di telemedicina, e vengono
messi a disposizione degli operatori del servizio di telemedicina  in
base alle modalita' organizzative stabilite. Il set di  tecnologie  a
domicilio, personalizzabile in base alle  necessita'  cliniche,  puo'
essere integrato se necessario con altri dati sanitari.
    Inoltre, il telemonitoraggio puo' integrarsi al bisogno con altre
prestazioni di telemedicina come la televisita.
    Obiettivo  del  telemonitoraggio  e'  il  controllo   nel   tempo
dell'andamento del quadro clinico e della sua  evoluzione  attraverso
parametri individuali, permettendo un rilevamento piu' frequente  che
integra le misurazioni effettuate nel corso di  accessi  domiciliari,
anche al fine di verificare l'aderenza alla terapia.
  Richiedente
    Nell'ambito dell'assistenza territoriale il telemonitoraggio puo'
essere richiesto da un medico (MMG/PLS, specialista) che  ravvede  la
necessita' di  monitorare  da  remoto,  in  maniera  continuativa  ed
automatica i parametri del paziente  tramite  dispositivi  e  sensori
certificati forniti dall'Azienda sanitaria.
    Nei  casi  in  cui  e'  ravvisata  la  necessita'  di  coordinare
obiettivi, setting e professionisti, la richiesta di telemonitoraggio
deve essere valutata in UVM.
    In ogni caso, indipendentemente dalla attivazione della  UVM,  la
prestazione del telemonitoraggio con la personalizzazione dei  valori
soglia deve  essere  inserita  all'interno  del  PAI  per  permettere
l'armonizzazione degli interventi, degli strumenti e degli  obiettivi
attivati per/con il paziente e caregiver.
    Il ricorso al telemonitoraggio prevede  sempre  un  documento  di
riferimento (PDTA o protocollo) che definisca: il target di  pazienti
candidabili, strumenti di telemonitoraggio disponibili, set minimo di
parametri oggetto di monitoraggio, valori soglia, selezione  di  dati
da riportare nella documentazione clinica, livello e possibilita'  di
personalizzazione nonche' le azioni di  intervento  in  relazione  ai
livelli rilevati e quindi il percorso per la gestione degli  allarmi,
ivi compresi  i  professionisti  per  la  gestione  degli  interventi
(chiamata dell'infermiere di riferimento  o  del  medico,  accesso  a
domicilio dell'infermiere di riferimento o  del  medico,  televisita,
attivazione del 118, ecc.).
    Lo  specialista  definisce  la  eleggibilita'  del  paziente   al
telemonitoraggio,  secondo  i  criteri  previsti  nel  protocollo  di
riferimento, in particolare la complessita' clinica, i  parametri  da
monitorare e la relativa personalizzazione dei valori  soglia  con  i
relativi allarmi.
  Attivazione ed erogazione
    Nel caso di pazienti che sono gia' a domicilio  (gia'  in  carico
alle  cure  domiciliari)  l'attivatore  e'  la   Centrale   operativa
dell'ADI, ove presente, mentre nel caso di  pazienti  che  transitano
fra setting di cura diversi, ove e' necessario  il  coordinamento  di
professionisti e competenze, l'attivatore e' la COT.  In  entrambi  i
casi sara' necessario coordinare le attivita' del Centro servizi  per
la telemedicina considerato che anche in riferimento  a  tale  Centro
nella matrice (paragrafo 2.1.4).
    La  consegna  dei  dispositivi  prescritti  e  la  formazione  di
paziente e/o caregiver e' in carico al personale sanitario che  segue
il  paziente,  eventualmente  coadiuvato  da  personale  tecnico  per
l'installazione e l'avvio dei dispositivi. In caso di necessita',  il
personale  sanitario  rappresenta  il  primo   riferimento   per   il
paziente/caregiver per la gestione del telemonitoraggio. Il  servizio
di telemonitoraggio,  inteso  come  l'accesso  alla  piattaforma,  il
settaggio dei valori soglia, ecc., e' erogato dal Centro servizi  per
la telemedicina, che si occupa anche di fornire assistenza tecnica  e
servizio di help desk di secondo livello (supporto tecnico)  in  caso
di necessita' (attraverso canali, orari e giornate definiti).
  Supporti tecnici ed informazioni disponibili
    Il telemonitoraggio avviene  attraverso  un  set  di  dispositivi
tecnologici certificati e collegati ad una piattaforma  centrale  per
la ricezione e la conservazione dei dati raccolti.
    L'accesso alla piattaforma di telemonitoraggio e ai dati raccolti
dai dispositivi deve essere consentito al medico che ha richiesto  il
telemonitoraggio e all'equipe individuata nel PAI.
    La gestione degli allarmi generati dalla piattaforma, cosi'  come
personalizzati in sede di PAI, e' affidata agli attori che, a seconda
della complessita' del caso, ne hanno valutato l'applicabilita' e  la
personalizzazione, quindi alla equipe  assistenziale,  alla  Centrale
operativa  dell'ADI  ove  presente,  alla  COT  e  qualora  previsto,
direttamente alla rete dell'emergenza in linea con il  protocollo  di
gestione personalizzata degli allarmi inserito nel PAI.
    La  funzionalita'  di  telemonitoraggio  puo'  essere   integrata
all'interno di piattaforme per la  telemedicina  e  con  la  cartella
domiciliare.
    Le informazioni presenti in piattaforma di telemonitoraggio utili
alla presa in carico domiciliare sono:
      dati periodicamente rilevati dal sistema  di  telemonitoraggio,
Al fine di garantire la continuita' informativa nella presa in carico
del paziente, una parte di essi puo'  anche  essere  riportata  nella
cartella  domiciliare  prevedendone  l'importazione  automatica  (es.
quando si manifesti un significativo cambiamento dello stato  clinico
del paziente);
      valutazioni  periodiche  del  telemonitoraggio  elaborate   dal
MMG/PLS/specialista che ha in gestione il caso ed  azioni  intraprese
(es. a seguito degli allarmi).
    Di seguito, si riporta in figura il processo (workflow)  relativo
ad  uno  scenario  di  telemonitoraggio,  raffigurante   gli   attori
coinvolti nel processo e le relative azioni (Figura 7).
 
              Parte di provvedimento in formato grafico
 
  2.2.6 Il Telecontrollo
  Definizione e finalita'
    Il telecontrollo medico consente  il  controllo  a  distanza  del
paziente. Tale attivita' e' caratterizzata da una serie cadenzata  di
contatti con il medico, che  pone  sotto  controllo  l'andamento  del
quadro clinico, per mezzo della videochiamata in associazione con  la
condivisione di dati clinici raccolti presso il paziente,  sia  prima
che durante  la  stessa  videochiamata.  Questo  per  patologie  gia'
diagnosticate, in situazioni che consentano, comunque, la conversione
verso  la  visita  di  controllo  tradizionale  in  tempi  consoni  a
garantire la sicurezza del paziente  e  in  ogni  caso  sempre  sotto
responsabilita' del medico che esegue la procedura. (10)
    Obiettivo del telecontrollo  e'  la  valutazione  nel  tempo  del
percorso clinico attraverso momenti di contatto con il  paziente  per
la verifica delle rilevazioni attivate dallo stesso  (es.  parametri,
stato di benessere, questionari).
    Il telecontrollo puo' essere richiesto a  seguito  di  una  prima
valutazione in presenza o da remoto,  deve  essere  richiesto  da  un
medico per un periodo definito di tempo, consentire  il  controllo  a
distanza di dati raccolti e condivisi periodicamente dal  paziente  o
dal suo caregiver (Patient generated health data -  PGHD),  prevedere
l'utilizzo di dispositivi (digitali e non) anche  di  proprieta'  del
paziente ed essere caratterizzato da momenti di confronto  attraverso
video-chat con il medico  (almeno  una  video-chat  nel  periodo  del
telecontrollo), che  pone  sotto  controllo  il  quadro  clinico  del
paziente e che si conclude con un referto o una relazione.
    Il  telecontrollo  puo'  essere  integrato  con  prestazioni   di
teleassistenza effettuate da  operatori  sanitari  che,  in  caso  di
necessita', possono attivare interventi di supporto al  telecontrollo
(es. di tipo educativo e motivazionale).
  Richiedente
    Il telecontrollo puo' essere richiesto  da  un  medico  (MMG/PLS,
specialista) che ravvede la necessita' di monitorare da remoto ed  in
maniera periodica il paziente nel tempo.
    La richiesta non  necessita  di  UVM,  ma  deve  essere  inserita
comunque all'interno di un PAI per permettere l'armonizzazione  degli
interventi, degli strumenti e degli  obiettivi  attivati  per/con  il
paziente e caregiver.
    Il ricorso  al  telecontrollo  prevede  sempre  un  documento  di
riferimento (PDTA o protocollo) che definisca:  il  profilo  (target)
dei pazienti candidabili, strumenti di telecontrollo disponibili, set
minimo di parametri oggetto di monitoraggio, valori soglia, selezione
di  dati  da  riportare  nella  documentazione  clinica,  livello   e
possibilita' di personalizzazione nonche' le azioni di intervento  in
relazione ai livelli rilevati e quindi il percorso  per  la  gestione
degli allarmi, ivi compresi i professionisti per  la  gestione  degli
interventi (chiamata dell'infermiere di  riferimento  o  del  medico,
accesso a domicilio dell'infermiere  di  riferimento  o  del  medico,
televisita, attivazione del 118, ecc.).
    Il   medico   definisce   l'eleggibilita'   del    paziente    al
telecontrollo,  secondo  i  criteri  previsti   nel   protocollo   di
riferimento, in particolare la complessita' clinica, i  parametri  da
rilevare e la relativa personalizzazione  dei  valori  soglia  con  i
relativi allarmi.
  Attivazione ed erogazione
    Nel caso di pazienti che sono gia' a domicilio  (gia'  in  carico
alle  cure  domiciliari)  l'attivatore  e'  la   Centrale   operativa
dell'ADI, ove presente, mentre nel caso di  pazienti  che  transitano
fra setting di cura diversi, ove e' necessario  il  coordinamento  di
professionisti e competenze, l'attivatore e' la COT. La consegna  dei
dispositivi prescritti e la formazione di paziente e/o  caregiver  e'
in carico al personale sanitario che segue il paziente, eventualmente
coadiuvato da personale tecnico per  l'installazione  e  l'avvio  dei
dispositivi. Infatti, elemento centrale del telecontrollo e'  proprio
il coinvolgimento del paziente, che, tramite la  produzione  di  dati
(PGHD), somministrazione questionari attraverso APP,  ecc.,  mette  a
disposizione un insieme di informazioni che possono poi  attivare  la
valutazione e l'eventuale intervento del medico.
    I contatti con il  paziente  (es.  videochiamata  piu'  eventuali
contatti telefonici,  ecc.)  devono  essere  eseguiti  dal  medico  a
seconda del caso e cosi' come pianificato nel  PAI.  Il  servizio  di
telecontrollo, inteso come l'accesso alla piattaforma,  il  settaggio
dei valori soglia, e' erogato dal Centro servizi per la telemedicina,
che si occupa anche di fornire assistenza tecnica e servizio di  help
desk di secondo livello (supporto  tecnico)  in  caso  di  necessita'
(attraverso canali, orari e giornate definiti).
    Il telecontrollo avviene  attraverso  il  contributo  attivo  del
paziente/caregiver che fornisce dati relativi  al  proprio  stato  di
salute (es. questionari, sintomi,  parametri  fisiologici,  esercizio
fisico, alimentazione, aderenza  alla  terapia  farmacologica,  ecc.)
agli  operatori  tramite  una  piattaforma  digitale,  oltre  ad  una
centrale per la ricezione e la conservazione dei dati raccolti con il
telecontrollo.
  Supporti tecnici ed informazioni disponibili
    Il  telecontrollo  avviene  attraverso  un  set  di   dispositivi
tecnologici certificati e collegati ad una piattaforma  centrale  per
la ricezione e la conservazione dei dati raccolti.
    L'accesso alla piattaforma di telecontrollo e la valutazione  dei
dati raccolti/trasmessi dal paziente (PGHD) devono essere  consentiti
al medico che ha richiesto il telecontrollo e all'equipe  individuata
dal PAI.
    La gestione degli allarmi generati dalla piattaforma, cosi'  come
personalizzati in sede di PAI, e' affidata agli attori che, a seconda
della complessita' del caso, ne hanno valutato l'applicabilita' e  la
personalizzazione, quindi alla equipe  assistenziale,  alla  Centrale
operativa dell'ADI ove presente, alla COT e qualora direttamente alla
rete  dell'emergenza  in  linea  con  il   protocollo   di   gestione
personalizzata degli allarmi inserito nel PAI.
    La  funzionalita'  di   telecontrollo   puo'   essere   integrata
all'interno di piattaforme per la  telemedicina  e  con  la  cartella
domiciliare.
    Le informazioni raccolte in telecontrollo  utili  alla  presa  in
carico domiciliare sono:
      dati periodicamente condivisi dal paziente  e/o  caregiver.  Al
fine di garantire la continuita' informativa nella  presa  in  carico
del paziente, una parte di essi puo'  anche  essere  riportata  nella
cartella domiciliare a discrezione del professionista  o  dell'equipe
che ha in carico il paziente;
      valutazioni  periodiche   del   telecontrollo   elaborate   dal
MMG/PLS/specialista,  eventuali   schede/relazioni   conseguenti   ad
interventi di teleassistenza (es. interventi educativi e loro esiti).
    Le informazioni  raccolte  in  telecontrollo -  in  un'ottica  di
coinvolgimento del paziente -  devono  essere  messe  a  disposizione
anche al paziente e/o al caregiver.
    Di seguito, si riporta in figura il processo (workflow)  relativo
ad uno scenario di telecontrollo, raffigurante gli  attori  coinvolti
nel processo e le relative azioni (Figura 8).
 
              Parte di provvedimento in formato grafico
 
  2.2.7 La Teleriabilitazione
  Definizione e finalita'
    Consiste nell'erogazione a  distanza  di  prestazioni  e  servizi
intesi ad abilitare, ripristinare, migliorare, o  comunque  mantenere
il funzionamento psicofisico di persone di tutte le fasce d'eta', con
disabilita'  o  disturbi,  congeniti  o   acquisiti,   transitori   o
permanenti,  oppure  a  rischio  di  svilupparli.   E'   un'attivita'
sanitaria di  pertinenza  dei  professionisti  sanitari,  puo'  avere
carattere multidisciplinare e, quando cio' costituisca  un  vantaggio
per il paziente, puo' richiedere  la  collaborazione  dei  caregiver,
familiari  e  non,  e/o  di  insegnanti.  Per  il  completamento  dei
trattamenti volti a tutelare la salute dei cittadini, come  qualsiasi
intervento   riabilitativo   «tradizionale»,   le   prestazioni    di
teleriabilitazione trovano complementarita' con altre prestazioni  di
cura, riabilitazione, assistenza o prevenzione, attuate  esse  stesse
in presenza  o  in  telemedicina.  Le  prestazioni  e  i  servizi  di
teleriabilitazione  possono  essere   fruiti   da   qualsiasi   luogo
assistenziale  e/o  educativo  in  cui  si  trova  il  paziente  (es.
strutture sanitarie, residenze sanitarie o  sociosanitarie,  istituti
penitenziari, case-famiglia, comunita' residenziali, scuole, istituti
di formazione, universita', contesti comunitari o  luoghi  di  lavoro
basati sulla comunita', domicilio). Per alcuni  di  essi  e'  inoltre
possibile  la  fruizione  in  mobilita',  ovvero   da   luoghi,   non
ordinariamente prestabiliti per la riabilitazione. Nelle attivita' di
teleriabilitazione vanno comprese anche quelle volte alla valutazione
a distanza del corretto utilizzo di ausili, ortesi e protesi  durante
le normali  attivita'  di  vita  condotte  all'interno  dell'ambiente
domestico o lavorativo. (11)
    Si  tratta  di  servizi  intesi  ad  abilitare,  ripristinare  il
funzionamento  psicofisico,  nonche'  consentire  una  valutazione  a
distanza del corretto utilizzo di ausili, ortesi e protesi.
    Il servizio, in ambito domiciliare, prevede sempre  l'interazione
con il paziente in  tempo  reale.  Caso  per  caso  sara'  necessario
valutare la necessita' del  coinvolgimento  attivo  di  un  caregiver
opportunamente formato, che possa supportare il paziente.
    La     prestazione      puo'      anche      avere      carattere
multidisciplinare/multiprofessionale.
    In un'ottica di ulteriore sviluppo tecnologico dei servizi,  puo'
essere ricondotta a questa fattispecie anche un servizio che  preveda
l'interazione tra paziente e un operatore  virtuale,  ipotizzando  in
futuro anche l'utilizzo dell'Intelligenza artificiale.
  Richiedente
    Lo specialista, il MMG/PLS, il singolo professionista  rileva  la
necessita'  di  richiedere  un  servizio  di   teleriabilitazione   a
domicilio  o  di  prosecuzione  del  percorso  di  riabilitazione   a
domicilio, in questo caso le indicazioni dovranno essere proposte  al
momento della richiesta di presa in carico di «dimissione protetta» e
validate da parte della  UVM,  previa  definizione  del  PRI  che  ne
espliciti modalita', strumentazione necessaria a  domicilio  e  tempi
della presa in carico.
    In  ogni  caso  l'accesso  dovra'  avvenire  sempre  previa   UVM
effettuata con il paziente in presenza in modo da poter adeguatamente
valutare i bisogni.
    La prestazione (o ciclo di prestazioni)  dovra'  essere  compreso
nel PRI, condiviso in modo partecipativo  con  il  paziente/famiglia,
stabilendo    la    programmazione    e    le     modalita'     della
erogazione/fruizione nonche' definendo gli obiettivi da raggiungere.
    Per la valutazione di  idoneita'  del  paziente  ed  i  requisiti
essenziali per l'attivazione della  teleriabilitazione  si  rinvia  a
quanto indicato nel paragrafo 2.1.1.
  Attivazione ed erogazione
    L'attivazione   del   servizio    dovra'    essere    pianificata
opportunamente sulla base di agende di prenotazione condivise  con  i
professionisti sanitari coinvolti (es.  fisioterapista,  logopedista,
ecc.) e gestite direttamente dagli  stessi  o  anche  dalla  Centrale
operativa dell'ADI, ove presenti.
    La  COT  puo'  essere  coinvolta   a   supporto   degli   aspetti
organizzativi  e  qualora  sia  previsto  l'intervento   di   diversi
operatori ed il raccordo tra piu' servizi.
    Il   professionista   sanitario   (logopedista,   fisioterapista,
educatore, ecc.) provvede  all'addestramento  del  paziente/caregiver
all'uso della eventuale strumentazione, gestisce il piano  di  lavoro
(agende dedicate) per la programmazione degli interventi ed eroga  la
prestazione da remoto.
  Supporti tecnici ed informazioni da condividere
    La  strumentazione  base  che  consente  la  videochiamata  viene
integrata da dispositivi per la gestione  e  lo  scambio  di  dati  e
immagini, principalmente attraverso l'uso di dispositivi  medici  con
relativa marcatura CE, incluso quelli mobili e indossabili,  sensori,
robotica, serious games (12) e sara' fornita  dall'Azienda  sanitaria
alla stessa stregua dei percorsi di  presa  in  carico  in  presenza.
Nelle attivita' di telemedicina l'uso delle tecnologie deve  avvenire
nel rispetto delle norme vigenti, quali ad esempio i  regolamenti  UE
nn. 2017/745 e 2017/746, e in  sicurezza  (anche  in  relazione  alla
protezione dei dati personali) e in accordo con la destinazione d'uso
dei  dispositivi  medici  impiegati  sia  hardware  che  software.  I
contenuti e materiali educativi o  di  intervento,  le  tecniche,  le
attrezzature e l'ambiente fisico utilizzati devono essere adeguati. I
dispositivi  medici   e   le   attrezzature   devono   rispondere   a
caratteristiche di efficacia e sicurezza dalle evidenze scientifiche,
linee  guida,  rapporti  di  health  technology   assessment,   buone
pratiche, documenti di consenso, ecc. (13) Al contempo dovra'  essere
assicurata adeguata assistenza tecnica da parte di un Centro  servizi
per  la  telemedicina  (qualora  la  strumentazione   utilizzata   lo
necessiti)  che  possa  intervenire,  da  remoto  o  direttamente  al
domicilio, per  le  manutenzioni  periodiche  e  per  la  risoluzione
tempestiva di malfunzionamenti.
    Inoltre, in particolare qualora la presa in carico  del  paziente
sia multiprofessionale, sara' necessario prevedere dispositivi per lo
scambio  di  dati  ed  immagini,  per  il  monitoraggio  al  fine  di
consentire una condivisione delle informazioni tra tutta l'equipe dei
professionisti.  Le  informazioni  relative  alla  presa  in   carico
domiciliare, contenute  nella  cartella  domiciliare,  devono  essere
disponibili al medico e ai professionisti sanitari che  intervengono,
e a tutta l'equipe laddove presente.
    Di seguito, si riporta in figura il processo (workflow)  relativo
ad  uno  scenario  di  teleriabilitazione,  raffigurante  gli  attori
coinvolti nel processo e le relative azioni (Figura 9).
 
              Parte di provvedimento in formato grafico
 
  Glossario
    Assistenza domiciliare: in questo documento intesa quale sinonimo
di  «cure  domiciliari»,  e'  un  servizio  a  valenza   distrettuale
finalizzato all'erogazione al domicilio di interventi  caratterizzati
da un livello di intensita' e  complessita'  assistenziale  variabile
nell'ambito  di  specifici  percorsi  di   cura   e   di   un   piano
personalizzato di assistenza.  In  relazione  al  bisogno  di  salute
dell'assistito ed al livello di  intensita',  complessita'  e  durata
dell'intervento assistenziale, le cure domiciliari, si articolano nei
seguenti livelli: cure domiciliari di livello base e cure domiciliari
integrate (ADI) di I, II e III  livello.  Le  cure  domiciliari  sono
integrate  da  prestazioni  di  aiuto  infermieristico  e  assistenza
tutelare  professionale  alla  persona.  Le  cure  domiciliari   sono
integrate  da  interventi  sociali  in  relazione  agli  esiti  della
valutazione multidimensionale (art. 22, decreto  del  Presidente  del
Consiglio dei ministri 12 gennaio 2017).
    Centrale operativa ADI: riceve tutte le richieste di  attivazione
di interventi domiciliari integrati e di continuita' dell'assistenza,
svolgendo funzione di supporto, collegamento  e  coordinamento  delle
prestazioni sanitarie e degli interventi domiciliari integrati.
    Centrale operativa territoriale: e' un modello organizzativo  che
svolge una funzione di coordinamento  della  presa  in  carico  della
persona e raccordo tra servizi e professionisti coinvolti nei diversi
setting   assistenziali:   attivita'   territoriali,   sanitarie    e
sociosanitarie,    ospedaliere    e    dialoga    con     la     rete
dell'emergenza-urgenza.
    Centro servizi: e' una struttura  tecno-operativa,  dislocata  su
una o  piu'  sedi  fisiche,  attiva  24/24h,  dotata  delle  adeguate
infrastrutture   e   sistemi   di   comunicazione,   informativi   ed
informatici, presidiata da operatori qualificati e  formati  rispetto
alle specifiche attivita' da svolgere. Il Centro servizi e' un  punto
di  riferimento  affidabile  e  sempre  disponibile  per   le   varie
necessita' dell'utente assistito con strumenti di  sanita'  digitale.
Il Centro servizi e' sia un  agente  di  presa  in  carico,  che  una
struttura di mediazione e facilitazione. Al Centro servizi  competono
le attivita' di help desk e di assistenza tecnica  volte  a  favorire
continuita' nella fruizione del sistema di telemedicina.
    Centro erogatore: puo' essere  composto  da  strutture  del  SSN,
autorizzate e accreditate, pubbliche o private, professionisti  quali
MMG/PLS,  medici  specialisti  che  erogano   prestazioni   sanitarie
attraverso una rete di telecomunicazioni. Il Centro erogatore  riceve
le informazioni sanitarie  dall'utente  e  trasmette  all'utente  gli
esiti della prestazione (Telemedicina: linee di indirizzo  nazionali,
Rep. Atti n. 16/CSR).
    Cure  palliative  domiciliari:  il   SSN   garantisce   le   cure
domiciliari palliative di cui  alla  legge  15  marzo  2010,  n.  38,
nell'ambito della rete di cure palliative a favore di persone affette
da patologie ad andamento cronico  ed  evolutivo  per  le  quali  non
esistono terapie o, se esistono, sono inadeguate o inefficaci ai fini
della  stabilizzazione  della  malattia   o   di   un   prolungamento
significativo della vita. Le cure sono erogate dalle Unita'  di  cure
palliative (UCP) sulla base di  protocolli  formalizzati  nell'ambito
della rete  (art.  23,  decreto  del  Presidente  del  Consiglio  dei
ministri 12 gennaio 2017).
    Distretto:    e'    un'articolazione     organizzativo-funzionale
dell'Azienda sanitaria locale (ASL)  sul  territorio.  Come  previsto
dalla normativa vigente, l'articolazione in distretti  della  ASL  e'
disciplinata  dalla  legge   regionale,   garantendo   comunque   una
popolazione minima di almeno  sessantamila  abitanti,  salvo  che  la
regione, in considerazione delle caratteristiche geomorfologiche  del
territorio  o  della  bassa  densita'  della  popolazione  residente,
disponga diversamente. Il Distretto costituisce il luogo privilegiato
di gestione e di coordinamento funzionale ed organizzativo della rete
dei  servizi   sociosanitari   a   valenza   sanitaria   e   sanitari
territoriali, centro di riferimento per l'accesso a tutti  i  servizi
della ASL. E' inoltre deputato al perseguimento dell'integrazione tra
le diverse strutture sanitarie, sociosanitarie, in modo da assicurare
una risposta coordinata e  continua  ai  bisogni  della  popolazione,
l'uniformita' dei livelli di assistenza e la pluralita' dell'offerta.
Il  Distretto  garantisce,  inoltre,   una   risposta   assistenziale
integrata sotto il profilo delle risorse,  degli  strumenti  e  delle
competenze professionali per determinare una efficace presa in carico
della popolazione di riferimento.
    Help desk: e' un servizio di ricezione e gestione delle richieste
di assistenza e supporto tecnico da parte dei pazienti,  caregiver  e
personale sanitario, relativamente all'uso dei  dispositivi  e  della
piattaforma informatica;  fornisce  inoltre  assistenza  ai  pazienti
nell'applicazione del protocollo di monitoraggio  per  assicurare  la
regolarita' nelle misurazioni dei parametri target.
    Infermiere di famiglia o di comunita': e' la figura professionale
di riferimento che assicura l'assistenza infermieristica  ai  diversi
livelli di complessita' in collaborazione con tutti i  professionisti
presenti nella comunita' in  cui  opera,  perseguendo  l'integrazione
interdisciplinare,  sanitaria   e   sociale   dei   servizi   e   dei
professionisti e ponendo al centro la persona. L'IFoC interagisce con
tutti gli attori e le risorse  presenti  nella  comunita'  formali  e
informali non e' solo l'erogatore di cure assistenziali,  ma  diventa
la figura che garantisce la risposta assistenziale all'insorgenza  di
nuovi bisogni sanitari espressi e potenziali che  insistono  in  modo
latente  nella  comunita'.  E'  un  professionista   con   un   forte
orientamento alla gestione proattiva della  salute. E'  coinvolto  in
attivita' di promozione, prevenzione  e  gestione  partecipativa  dei
processi di salute individuali, familiari e di comunita'  all'interno
del  sistema  dell'assistenza  sanitaria  territoriale  nei   diversi
setting assistenziali in cui essa si articola.
    Patient-generated  health  data:  dati  sanitari   generati   dal
paziente.  Sono  dati  relativi  alla  salute  creati,  registrati  o
raccolti dalla persona assistita e/o  familiari/caregiver.  Includono
tra gli altri: storia della  salute/malattia,  trattamenti,  sintomi,
stili di vita.
    Referto: e' un atto ufficiale, a valenza legale, che  si  traduce
con l'elaborazione di un documento scritto,  dettagliato,  rilasciato
dal medico nell'esercizio della propria attivita'.  L'implementazione
delle presenti Linee guida presuppone che il referto e'  sia  formato
esclusivamente in modalita' digitale secondo  quanto  disposto  dalle
Linee guida di cui all'art. 12, comma 15-bis,  del  decreto-legge  n.
179/2012 e successive modificazioni.
    Relazione collaborativa: si intende l'elaborazione scritta di  un
documento condiviso rilasciato  nella  fase  di  teleconsulto  da  un
professionista medico erogatore ad  un  altro  professionista  medico
richiedente, ai fini dell'espletamento del servizio in  essere.  Tale
documento  presuppone  il  riconoscimento  ed   il   rispetto   della
competenza  specifica  di  ciascun   professionista   nell'assistenza
medica. Con tale modalita',  i  medici  collaborano  nella  presa  di
decisioni che riguardano la persona  assistita  in  telemedicina.  La
relazione collaborativa e' caratterizzata da elementi di fiducia e di
reciproca comunicazione.
    Servizio di telemedicina asincrono: non richiede il  collegamento
contemporaneo degli attori alla piattaforma.
    Servizio  di  telemedicina  sincrono:  due  o  piu'  attori  sono
collegati contemporaneamente alla piattaforma, interagendo tra loro.
  Riferimenti principali
    Intesa Stato-regioni del 20 febbraio 2014 (Rep. atti  n.  16/CSR)
sul documento, recante «Telemedicina, linee d'indirizzo nazionali»;
    Accordo  Stato-regioni  del  17  dicembre  2020  (Rep.  atti   n.
215/CSR),  sul   documento   recante   «Indicazioni   nazionali   per
l'erogazione di prestazioni in telemedicina»;
    Accordo  Stato-regioni  del  18  novembre  2021  (Rep.  atti   n.
231/CSR),  sul   documento   recante   «Indicazioni   nazionali   per
l'erogazione di prestazioni e servizi di teleriabilitazione da  parte
delle professioni sanitarie»;
    Intesa Stato-regioni del 4 agosto 2021 (Rep.  atti  n.  151/CSR),
sul documento recante «Proposta di requisiti strutturali, tecnologici
e organizzativi minimi per l'autorizzazione all'esercizio e requisiti
ulteriori per l'accreditamento delle cure domiciliari, in  attuazione
dell'art. 1, comma 406, della legge 30 dicembre 2020, n. 178»;
    decreto-legge 18 ottobre 2012, n. 179, recante «Ulteriori  misure
urgenti per la crescita del Paese»,  convertito,  con  modificazioni,
dalla legge 17 dicembre 2012, e successive modificazioni;
    decreto del Presidente del Consiglio dei  ministri  29  settembre
2015, n. 178, recante «Regolamento in materia di fascicolo  sanitario
elettronico»;.
    decreto del Presidente del  Consiglio  dei  ministri  12  gennaio
2017, recante «Definizione e aggiornamento dei livelli essenziali  di
assistenza, di cui all'art. 1, comma 7, del  decreto  legislativo  30
dicembre 1992, n. 502»;
    regolamento  (UE)  n.  2017/745  del  Parlamento  europeo  e  del
Consiglio del 5 aprile  2017  relativo  ai  dispositivi  medici,  che
modifica la direttiva n. 2001/83/CE, il regolamento (CE) n.  178/2002
e il regolamento (CE) n. 1223/2009 e  che  abroga  le  direttive  nn.
90/385/CEE e 93/42/CEE del Consiglio;
    regolamento  (UE)  n.  2017/746  del  Parlamento  europeo  e  del
Consiglio   del   5   aprile    2017    relativo    ai    dispositivi
medico-diagnostici in vitro e che abroga la direttiva n.  98/79/CE  e
la decisione n. 2010/227/UE della Commissione;
    Piano nazionale per la ripresa e resilienza dell'Italia approvato
con la decisione del Consiglio Ecofin del 13 luglio 2021 e notificato
con nota LT161/21, del 14 luglio 2021 dal Segretariato  generale  del
Consiglio.  

(1) Art. 1,  comma  5  del  decreto-legge  n.  34/2020.  Al  fine  di
    rafforzare i servizi infermieristici, con l'introduzione altresi'
    dell'infermiere di famiglia o di  comunita',  per  potenziare  la
    presa  in  carico  sul  territorio  dei  soggetti  infettati   da
    SARS-CoV-2  identificati  come   affetti   da   COVID-19,   anche
    coadiuvando le Unita' speciali di continuita' assistenziale  e  i
    servizi offerti dalle cure primarie, nonche' di tutti i  soggetti
    di cui al comma 4, le aziende e gli enti del  Servizio  sanitario
    nazionale, in deroga all'art. 7 del decreto legislativo 30  marzo
    2001, n. 165, possono,  in  relazione  ai  modelli  organizzativi
    regionali,  utilizzare  forme  di  lavoro  autonomo,   anche   di
    collaborazione coordinata e continuativa, con decorrenza  dal  15
    maggio 2020 e fino al 31 dicembre 2020, con infermieri che non si
    trovino  in  costanza  di  rapporto  di  lavoro  subordinato  con
    strutture  sanitarie  e  sociosanitarie   pubbliche   e   private
    accreditate,   in   numero   non   superiore   a   otto    unita'
    infermieristiche  ogni  50.000   abitanti.   Per   le   attivita'
    assistenziali svolte e' riconosciuto agli infermieri un  compenso
    lordo di 30 euro ad ora, inclusivo degli oneri riflessi,  per  un
    monte  ore  settimanale  massimo  di trentacinque  ore.  Per   le
    medesime finalita', a decorrere dal 1° gennaio 2021, le aziende e
    gli enti del Servizio sanitario nazionale, possono  procedere  al
    reclutamento di infermieri in numero non superiore ad otto unita'
    ogni 50.000 abitanti, attraverso assunzioni a tempo indeterminato
    e comunque nei limiti di cui al comma 10.

(2) Telemedicina: linee di indirizzo nazionali, rep. atti n. 16/CSR.

(3)Si fa riferimento alle Indicazioni nazionali per  l'erogazione  di
prestazioni  e  servizi  di   teleriabilitazione   da   parte   delle
professioni sanitarie, Rep. Atti n. 231/CSR.

(4) Indicazioni  nazionali  per  l'erogazione   di   prestazioni   in
    telemedicina, rep. atti n. 215/CSR

(5) La visita di primo  accesso  deve  essere  erogata  in  presenza,
    mentre  le  visite  di  controllo   successive   possono   essere
    effettuate  tramite   la   televisita,   come   riportato   nelle
    indicazioni nazionali  (Accordo  Stato-regioni  del  17  dicembre
    2020,  sul   documento   recante   «Indicazioni   nazionali   per
    l'erogazione  di  prestazioni  in  telemedicina».  Rep.  atti  n.
    215/CSR).

(6) Indicazioni  nazionali  per  l'erogazione   di   prestazioni   in
    telemedicina, Rep. Atti n. 215/CSR

(7) Indicazioni  nazionali  per  l'erogazione   di   prestazioni   in
    telemedicina, Rep. Atti n. 215/CSR.

(8) Indicazioni  nazionali  per  l'erogazione   di   prestazioni   in
    telemedicina, Rep. Atti n. 215/CSR.

(9) Indicazioni  nazionali  per  l'erogazione   di   prestazioni   in
    telemedicina, Rep. Atti n. 215/CSR

(10) Indicazioni  nazionali  per  l'erogazione  di   prestazioni   in
     telemedicina, Rep. Atti n. 215/CSR.

(11) Indicazioni nazionali per l'erogazione di prestazioni e  servizi
     di teleriabilitazione da parte delle professioni sanitarie, Rep.
     Atti n. 231/CSR.

(12) Tecnologie che sfruttano gli elementi ludici per facilitare  gli
     obiettivi di abilitazione e riabilitazione  nel  rispetto  delle
     norme vigenti e in sicurezza

(13) Indicazioni nazionali per l'erogazione di prestazioni e  servizi
     di teleriabilitazione  da  parte  delle  professioni  sanitarie.
     Requisiti tecnici e organizzativi, Rep. Atti n. 231/CSR.

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