Aneurisma dell’aorta addominale: consigli al MMG per uno screening selettivo


  • Paolo Spriano
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L’aneurisma dell’aorta addominale (AAA) è definito da un ingrandimento aortico con diametro >3,0 cm. La maggior parte degli AAA è asintomatica fino alla rottura. Sebbene il rischio di rottura vari notevolmente a seconda delle dimensioni dell'aneurisma, il rischio di morte associato per rottura è pari all'81%. L'ecografia (US) rappresenta il metodo più utilizzato nella pratica clinica per lo screening dell'AAA a causa della sua elevata sensibilità (94% -100%) e specificità (98% -100%). Inoltre l’ecografia è un esame non invasivo, non espone i pazienti a radiazioni ed è semplice da eseguire anche nel contesto delle cure primarie (1).

L’American Phamily Physicianha pubblicato le raccomandazioni per lo screening con ecografia dell’AAA della U.S.Preventive Service Task Force (USPSTF) aggiornate rispetto a quelle emesse nel 2014 e applicabili a soggetti adulti asintomatici di età >50 anni (2). 

Raccomandazioni USPSTF

E’ raccomandato lo screening una volta per AAA con ecografia negli uomini di età compresa tra 65 e 75 anni che hanno fumato 

Si raccomanda ai medici di proporre uno screening selettivo per l'AAA con US negli uomini di età compresa tra 65 e 75 anni che non hanno mai fumato, piuttosto che sottoporre a screening di routine tutti gli uomini di questo gruppo di età. Le prove indicano che il beneficio netto dello screening di tutti gli uomini in questo gruppo è piccolo. La valutazione se l’esame è appropriato nei singoli casi, dovrà considerare l'equilibrio tra benefici e danni sulla base degli elementi disponibili relativi all'anamnesi del paziente, all'anamnesi familiare e ad altri fattori di rischio.

Si raccomanda di evitare lo screening di routine per l'AAA con US nelle donne che non hanno mai fumato e non hanno una storia familiare di AAA. 

Si sottolinea che le prove attuali non sono sufficienti per valutare l'equilibrio tra benefici e danni dello screening per l'AAA con US nelle donne di età compresa tra 65 e 75 anni che hanno mai fumato o hanno una storia familiare di AAA.

Valutazione del rischio

Importanti fattori di rischio per AAA includono l’età avanzata, il sesso maschile, il fumo e avere un parente di primo grado con un AAA.  Altri fattori di rischio includono: una storia di altri aneurismi vascolari, la malattia coronarica, la malattia cerebrovascolare, l’aterosclerosi, l’ipercolesterolemia el’ ipertensione.  I fattori associati a un rischio ridotto includono la razza afroamericana, l'etnia ispanica, l'etnia asiatica e il diabete. I fattori di rischio per la rottura di AAA includono: l'età avanzata, il sesso femminile, il fumo e la pressione sanguigna elevata.

Nella valutazione bisogna considerare la presenza di condizioni di comorbidità e non offrire screening se i pazienti non sono in grado di sottoporsi a un intervento chirurgico o hanno una ridotta aspettativa di vita.

Stato del fumo - Il fumo è il principale fattore predittivo di prevalenza, crescita e tasso di rottura dell'AAA. Esiste una relazione dose-risposta, poiché una maggiore esposizione al fumo è associata ad un aumentato rischio di AAA. 

Storia familiare - L'anamnesi familiare di AAA in un parente di primo grado raddoppia il rischio di sviluppare AAA. Il rischio di sviluppare un AAA è più elevata con un parente di primo grado femminile (odds ratio [OR], 4.32) che con un parente di primo grado maschile (OR, 1.61). La storia familiare non comporta una storia naturale diversa o esiti chirurgici differenti rispetto a soggetti con storia negativa per AAA. 

Consigli per la pratica clinica

Eseguire lo screening one-time per AAA con l'ecografia negli uomini che hanno una storia di fumo.

Offrire selettivamente lo screening agli uomini che non hanno una storia di fumo, piuttosto che eseguire lo screening di routine su tutti gli uomini di questo gruppo.

Non sottoporre a screening le donne che non hanno mai fumato e non hanno una storia familiare di AAA.

Le prove attuali non sono sufficienti per valutare l'equilibrio tra benefici e danni dello screening per l'AAA con l'ecografia nelle donne di età compresa tra 65 e 75 anni che hanno mai fumato o hanno una storia familiare di AAA.

Per coloro che risultano positivi allo screening, il trattamento dell'AAA dipenderà dalle dimensioni dell'aneurisma, dal rischio di rottura e dal rischio di mortalità operativa.

Trattamento

Il trattamento dell'AAA dipende essenzialmente da tre fattori: dimensioni dell'aneurisma, rischio di rottura e rischio di mortalità operativa. 

Le dimensioni maggiori sono associate ad un aumentato rischio di rottura. Il rischio annuale di rottura è quasi dello 0% per i soggetti con AAA tra 3,0 e 3,9 cm di diametro, 1% per quelli con AAA tra 4,0 e 4,9 cm di diametro e 11% per quelli con AAA tra 5,0 e 5,9 cm di diametro. 

La riparazione chirurgica è la pratica standard per gli uomini con un AAA di 5,5 cm o più di diametro o un AAA più grande di 4,0 cm di diametro che è rapidamente aumentato di dimensioni (definito come un aumento di 1,0 cm di diametro in un periodo di 1 anno). La riparazione dell'aneurisma endovascolare è diventata l'approccio più comune per la riparazione elettiva di AAA.

La maggior parte degli AAA rilevati con US (≥ 90%) ha un diametro compreso tra 3,0 e 5,5 cm e quindi al di sotto della soglia abituale per l'intervento chirurgico. L'attuale standard di cura per i pazienti con aneurismi più piccoli stabili è quello di mantenere la sorveglianza con US a intervalli regolari perché è basso il rischio di rottura. Gli intervalli di sorveglianza raccomandati per monitorare la crescita di piccoli AAA variano tra le varie linee guida. L’intervento di riparazione di aneurismi piccoli con un minor rischio di rottura aumenta i danni e riduce i benefici dello screening.