Allergici alla carne, la sindrome alfa-gal associata a puntura di zecca

Le caratteristiche peculiari per la sua diagnosi e la gestione della AGS sono la variabilità dei sintomi da lievi (rash o disturbi gastrointestinali) a gravi (anafilassi); l'esordio che si verifica tipicamente più di 2 ore dopo l'esposizione all'alfa-gal. Nessun trattamento o cura è attualmente disponibile. 

La limitata conoscenza della AGS da parte degli operatori sanitari, medici compresi, è stata confermata da una recente indagine pubblicata sul MMWR (1), da cui si evince che possa avere un ruolo determinante per la sotto-diagnosi e la gestione inadeguata del paziente con AGS, con sottostima del numero di pazienti affetti. 

Meccanismi d’insorgenza

Il galattosio-alfa-1,3-galattosio (alfa-gal) è un carboidrato noto da più di vent’anni come barriera per gli xenotrapianti, poiché impedisce il trapianto di organi di maiale nell’uomo. Negli esseri umani la reazione di rigetto d'organo avviene a causa della produzione di anticorpi contro alfa-Gal, che è abbondantemente espresso su glicoproteine ​​e glicolipidi nelle cellule dei mammiferi, tranne che negli umani e nelle scimmie (2).

Circa dieci anni fa sono emerse prove sull’implicazione di alfa-Gal in forme insolite di allergia alimentare, in cui i pazienti producevano anticorpi IgE. Questi pazienti sviluppavano reazioni allergiche ritardate dopo il consumo di carne di mammifero, come manzo, maiale o agnello (3), e risposte allergiche immediate dopo la somministrazione endovenosa di farmaci contenenti alfa-Gal, come l'anticorpo monoclonale antitumorale cetuximab (4). L'insorgenza ritardata dei sintomi dopo circa 3-6 ore dal consumo di carne rossa era davvero notevole, rispetto alle reazioni di ipersensibilità IgE-mediate agli alimenti che sono solitamente di rapida insorgenza e con comparsa dei sintomi entro pochi minuti (generalmente entro 2 ore dopo aver mangiato l'alimento incriminato). Studi successivi chiarirono che il ritardo dei sintomi non dipendeva né da una proprietà intrinseca del carboidrato né da un ritardo nella risposta dei basofili, ma piuttosto dal tempo impiegato dalle molecole alfa-Gal dall'ingestione fino alla comparsa nella circolazione.

Manifestazioni cliniche, diagnosi e gestione

La sensibilizzazione all’alfa-Gal di solito inizia negli adulti o negli adolescenti, colpendo spesso individui senza predisposizione atopica. Nella maggior parte dei casi, i pazienti presentano un’anamnesi con consumo di carne rossa senza complicazioni per molti anni prima della comparsa dei sintomi.

I sintomi più osservati dopo il consumo di carne rossa riguardano manifestazioni cutanee, come prurito, eritema, orticaria e angioedema. Spesso le reazioni includono anafilassi grave che richiede intervento in emergenza e ricovero in ospedale. Sorprendentemente, indagini approfondite hanno fornito la prova che i morsi di zecca innescano la produzione di anticorpi IgE contro alfa-Gal (5). Quindi la caratteristica più notevole dell'allergia alfa-Gal è rappresentata dalla sensibilizzazione al carboidrato che avviene attraverso ripetute punture di zecca, mentre i sintomi reali sono innescati da una successiva esposizione alla molecola allergenica attraverso il consumo di carne di mammifero.

La diagnosi di AGS può essere difficile, perché l'uso di test cutanei sembra essere inaffidabile. I pazienti allergici a alfa-Gal non producono o hanno solo piccole reazioni pomfoidi e riacutizzazioni di 2-4 mm di diametro ai prick test con estratti commerciali di manzo, maiale o agnello. Queste reazioni deboli possono essere interpretate come negative e possono portare a raccomandazioni errate. 

Il test di provocazione alimentare orale (gold standard per la diagnosi di allergia alimentare) comporta il rischio di reazioni anafilattiche gravi e potenzialmente letali.

Il riscontro di IgE specifiche alfa-Gal rappresenta il metodo più affidabile per la diagnosi di AGS, ma poiché gli individui allergici alfa-Gal sono spesso individui non atopici con bassi livelli di IgE totali, è stato suggerito di confrontare i livelli specifici di IgE anti alfa-Gal con i livelli di IgE totali. Livelli di IgE anti alfa-Gal > 2% dei livelli di IgE totali supportano una diagnosi positiva per AGS (6).

Nella gestione, tutti i pazienti con AGS devono essere informati che ulteriori morsi di zecca possono mantenere o portare ad aumenti del titolo di IgE alfa-Gal. Il consiglio principale da offrire ai pazienti con AGS in prima diagnosi è di non consumare carni rosse (6).

Una condizione emergente, ma poco conosciuta

Nonostante la AGS possa manifestarsi con reazioni potenzialmente pericolose per la vita è una sindrome che i pazienti percepiscono come poco conosciuta dagli operatori sanitari, medici compresi. Percezione confermata da un recente report pubblicato dal Center for Disease Control and Prevention (1). Un sondaggio su 1500 operatori sanitari, tra cui 1000 medici di medicina generale e 250 pediatri, ha valutato il livello di conoscenza in 3 ambiti specifici: come si acquisisce AGS, criteri per la diagnosi, consulenza nei pazienti con AGS.

Complessivamente, il 42% degli intervistati non aveva sentito parlare di AGS e un ulteriore 35% ha riferito di non essere "troppo fiducioso" sulla propria capacità di diagnosticare o gestire pazienti con AGS.

Tra gli 865 gli intervistati che erano a conoscenza dell'AGS, 416 (48%) hanno riferito di non conoscere i test diagnostici corretti da eseguire. Un terzo (285) ha riferito correttamente che i pazienti sviluppano AGS dopo una puntura di zecca e 272 (32%) hanno riferito di non sapere come si acquisisce. Più della metà degli intervistati (502; 58%) ha identificato correttamente gli argomenti su cui consigliare i pazienti AGS, come la prevenzione della puntura di zecca, l'eliminazione della carne rossa dalla dieta, la cautela quando si ricevono nuovi farmaci e vaccini, il riconoscimento e la gestione dell'anafilassi.

Il 78% degli operatori che ha dimostrato poca o nessuna conoscenza su questa sindrome, un dato che desta preoccupazione particolarmente negli Stati Uniti dove il numero di casi sospetti per AGS è crescente, così come è in continuo aumento il numero di persone con risultati positivi al test per le IgE specifica alfa-Gal. mentre si assiste all’espansione di zecche in ampi settori del territorio nord-americano ( ma anche in Italia).