AIDS 2022 — Panoramica sulla crisi di AIDS: a che punto siamo e cosa ci aspetta?

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In una sessione preliminare del congresso AIDS 2022 intitolata “L’HIV nel 2022 e oltre: il punto di vista del NIAID”, moderata da Laura Waters, Regno Unito, lo scienziato di punta Anthony Fauci, Stati Uniti, direttore del National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID), National Institutes of Health (NIH), dal 1984 e consulente in materia di HIV/AIDS di sette presidenti degli Stati Uniti, ha ribadito con forza l’appello del congresso AIDS 2022 di “riattivarsi e seguire la scienza” per ripristinare lo slancio contro l’epidemia.

Una retrospettiva dei primi anni

Il Dott. Fauci ha esordito tentando di riportarci agli anni ’80, il periodo nel quale all’HIV erano associati termini quali paura, umiliazione e mancanza di consapevolezza. Nel 1989, quando si è tenuta la 5º Conferenza internazionale sull'AIDS nella stessa sede, non immaginavamo di certo che l'AIDS sarebbe diventata una delle più gravi crisi mondiali. Dati i notevoli progressi scientifici, l’ignoranza sull’inesorabile progressione della pandemia e la promessa di regimi terapeutici più moderni, la conferenza aveva delineato un quadro piuttosto ottimistico, in contrasto con le prospettive infauste delle persone affette da HIV. Alla conferenza parteciparono moltissimi attivisti in materia di AIDS, che sottolinearono l’importanza di colmare il divario tra soggetti colpiti e sistemi sanitari.

Cosa è cambiato in oltre 3 decenni?

Dall’inizio della pandemia, in tutto il mondo 84,2 milioni di persone hanno contratto l’infezione da HIV e sono stati registrati 40,1 milioni di decessi, con 38,4 milioni di persone che convivono con l’HIV e 650.000 decessi solo nel 2021. Le statistiche sono demoralizzanti e sono di per sé un motivo sufficiente per rafforzare il nostro impegno nonostante gli effetti paralizzanti della COVID-19 e la minaccia incombente del vaiolo delle scimmie. Tra i vari effetti negativi della COVID-19 sulla risposta globale all’HIV, la diminuzione delle diagnosi di HIV e dell’avvio di terapia antiretrovirale (antiretroviral therapy, ART) da parte dei soggetti infetti nel 2020 in 40–50 Paesi sono tra i più evidenti. La riduzione del 17% dei tassi di diagnosi di HIV negli Stati Uniti, che inizialmente può essere considerata un esito positivo, è probabilmente dovuta a interruzioni del servizio di assistenza clinica, carenze nei materiali per i test dell’HIV, ecc. A causa delle difficili condizioni, la Strategia nazionale per l’HIV/AIDS (periodo 2022–2025) aggiornata si propone di ottenere un accesso equo a prevenzione, diagnosi e trattamento dell’HIV e a porre fine all’epidemia negli Stati Uniti entro il 2030. Il Presidente degli Stati Uniti ha nominato il Dott. Nkengasong a capo del Piano di emergenza per la lotta all’AIDS (Emergency Plan for AIDS Relief) che, oltre ad altri risultati davvero notevoli, ha finanziato l’ART per 19 milioni di persone nel 2021.

Come nota positiva, grazie alle importanti scoperte scientifiche, tra cui un ampio armamentario di farmaci ART, l’aspettativa di vita di un soggetto di 21 anni è aumentata esponenzialmente da 1–2 anni (dalla diagnosi) negli anni ’80 a circa 56 anni oggi. Inoltre, all’aumentare della copertura con ART, i decessi globali a causa dell’AIDS si sono drasticamente ridotti.

Il piano per l’obiettivo finale

Gli obiettivi del piano Eradicare l’epidemia di HIV negli Stati Uniti (Ending the HIV Epidemic in the US), che si applica a livello globale, sono una diagnosi il più tempestiva possibile di tutti i casi, soppressione virale sostenuta, prevenzione di nuove trasmissioni utilizzando la profilassi pre-esposizione (pre-exposure prophylaxis, PrEP) e risposta accelerata a potenziali focolai. L’elemento centrale per raggiungere questi obiettivi è tuttavia l’adozione degli interventi esistenti sostenuti attivamente dagli NIH.

Cosa ci aspetta

La realizzazione di questi piani comporta l’esecuzione parallela di due attività principali.

Risolvere le lacune nell’implementazione

Secondo il Dott. Fauci, alcune lacune particolarmente evidenti includono test, ART, prevenzione, gestione delle comorbidità e sicurezza alimentare/abitativa. Discutendo ciascuna di esse, ha rivelato che su 38,4 milioni di soggetti che convivono con l’HIV (fine 2021), solo 28,7 milioni stanno assumendo ART, con un divario di 9,7 milioni! Ha continuato ribadendo i concetti di “non rilevabile=non trasmissibile” e di PrEP, che hanno rivoluzionato la prevenzione dell’HIV. La PrEP è tuttavia utilizzata in modo altamente insufficiente al momento.

Sviluppo di terapie e prodotti per la prevenzione migliori

L’attuale armamentario di ART può essere aggiornato con formulazioni a lunga durata d’azione e anticorpi ampiamente neutralizzanti (broadly neutralising antibody, bNAb). Nel gennaio 2021 la Food and Drug Administration (FDA) statunitense ha approvato Cabenuva, il primo regime farmacologico iniettabile a rilascio prolungato contenente cabotegravir e rilpivirina, somministrato ogni 4–8 settimane. Gli studi presentati in una recente riunione suggeriscono inoltre un’efficace soppressione virale con un’iniezione biennale di Lenacapavir in pazienti già trattati e naïve al trattamento. In un altro interessante studio, Sneller et al. (2022) hanno riportato che il trasferimento passivo di una combinazione di bNAb, 3BNC117 e 10-1074, determina la soppressione virale a lungo termine senza ART.

Per quanto riguarda la farmaco-prevenzione, alcuni dati riportano una maggiore efficacia di cabotegravir iniettabile a lunga durata d’azione rispetto a un regime ART orale giornaliero per la prevenzione dell’HIV e la FDA ha approvato Apretude (cabotegravir iniettabile a rilascio prolungato) per la PrEP, attualmente somministrato ogni 2 mesi, ma l’obiettivo è di ridurre la frequenza a ogni 6 mesi. Anche se questi sviluppi sembrano incoraggianti, il fine ultimo è garantire che raggiungano le persone che ne hanno bisogno.

Un’altra prospettiva promettente è l’uso di bNAb per la PrEP contro l’HIV come è stato possibile per la COVID-19. Dopo quanto appreso in 24 anni di sperimentazioni sull’efficacia del vaccino anti-HIV e l’enorme successo del vaccino anti-COVID-19, le sfide che ancora rimangono sono l’utilizzo come immunogeni degli epitopi di neutralizzazione dell’HIV e una progettazione razionale dell’immunogeno per un’azione specifica sui recettori dei linfociti B a livello germinativo (“germline targeting”).