AIDS 2022 — Le conseguenze metaboliche della terapia antiretrovirale sono diverse nelle popolazioni vulnerabili?

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In una sessione del congresso AIDS 2022 intitolata “Conseguenze metaboliche delle nuove classi di ART”, presieduta dalla Dott.ssa Anandi Sheth e dal Dott. Esteban Martinez Chamorro, esperti hanno esaminato la correlazione tra aumento ponderale e uso delle nuove classi di terapia antiretrovirale (antiretroviral therapy, ART) e hanno discusso gli esiti metabolici delle ART per le donne in post-menopausa, la comunità transgender e i pazienti anziani.

Aumento ponderale e ART (Jacqueline Capeau, Francia)

La Dott.ssa Capeau ha esordito citando alcuni studi recenti secondo i quali tenofovir alafenamide (TAF) e gli inibitori del trasferimento del filamento da parte dell’integrasi (integrase strand transfer inhibitor, INSTI), come dolutegravir e raltegravir, sono associati a un incremento del rischio di aumento ponderale dei pazienti che convivono con l’HIV (patient living with HIV, PLWH) naïve all’ART, in particolare durante il primo anno di trattamento. L’aumento ponderale è più pronunciato nei pazienti che iniziano l’ART in stadi più avanzati dell’infezione. Gli INSTI sono inoltre associati a un indice di massa corporea (body mass index, BMI) più elevato e a maggiori probabilità di obesità e circonferenza addominale più elevata nei PLWH trattati con ART. Disfunzione mitocondriale, ridotta attivazione immunitaria e microbiota intestinale sono stati ritenuti potenziali fattori contribuenti all’aumento del BMI in chi assume INSTI e TAF, insieme ai fattori di rischio tradizionali come età più avanzata, “cattiva alimentazione” e stile di vita sedentario.

I PLWH trattati con INSTI rispetto a inibitori della proteasi (protease inhibitor, PI) presentano un profilo lipidico migliore; inoltre, il rischio di diabete risulta inferiore nei PLWH naïve all’ART che iniziano la terapia con INSTI rispetto a PI. La Dott.ssa Capeau ha inoltre affermato che è troppo presto per poter dire se INSTI/TAF aumentano il rischio di malattia cardiovascolare (cardiovascular disease, CVD) aterosclerotica.

Dichiarazione: la Dott.ssa Capeau riceve finanziamenti da GILEAD, MSD e ViiV Healthcare.

Donne meno giovani LWH (Isabel Cassetti, Argentina)

Le donne LWH (women living with HIV, WLWH) di età compresa tra 40 e 49 anni e >60 anni presentano un carico maggiore di comorbilità rispetto alle donne HIV-negative. È stato dimostrato che dislipidemia, disturbi psichiatrici e perdita ossea sono le comorbilità più prevalenti in un campione di 250 WLWH di età >50 anni.

Le WLWH presentano livelli di infiammazione più elevati rispetto agli uomini, con effetti antinfiammatori attenuati; si osservano inoltre livelli più elevati di espressione dell’HIV nelle donne in post-menopausa rispetto a quelle in pre-menopausa. Secondo i risultati dello studio inter-agenzia sull’HIV nelle donne (Women’s Interagency HIV Study, WIHS), lo stato post-menopausale e l’infezione da HIV sono fattori indipendenti associati a una minore densità minerale ossea, specialmente a livello di rachide lombare e anca.

I risultati della sperimentazione ADVANCE e l’analisi aggregata di 8 sperimentazioni randomizzate e controllate hanno indicato che tra i soggetti che iniziano l’ART il rischio di aumento ponderale è maggiore per il sesso femminile. Nel WIHS, le donne virologicamente soppresse trattate con INSTI hanno evidenziato una maggiore variazione della percentuale di grasso corporeo e della circonferenza addominale rispetto alle donne non trattate con INSTI. Comprendere le conseguenze metaboliche delle ART nelle donne in età più avanzata già gravate da comorbilità sarebbe utile, ma la ricerca disponibile sull’aumento ponderale dovuto all’ART nelle donne in post-menopausa è molto scarsa. Nelle sue osservazioni conclusive, la Dott.ssa Cassetti ha sottolineato la necessità di includere più donne nelle sperimentazioni cliniche sull’ART, di discutere con le donne gli effetti avversi dell’ART come l’aumento ponderale, la perdita ossea, ecc. e di tener conto della loro decisione nel regime di trattamento finale.

Dichiarazione: la Dott. Cassetti riceve finanziamenti da GILEAD, MSD, Janssen e ViiV Healthcare.

Terapia ormonale e PLWH transgender (Emilia Jalil, Brasile)

La Dott.ssa Jalil ha iniziato la sua sessione delineando due punti chiave da valutare quando si discutono le conseguenze metaboliche dell’ART nei PLWH transgender: prima di tutto, la popolazione transgender è una popolazione prioritaria per la prevenzione e la cura dell’HIV e, in secondo luogo, le persone transgender spesso desiderano intraprendere la terapia ormonale (hormone therapy, HT) per cambiare il proprio aspetto fisico. L’uso concomitante di ART e HT solleva preoccupazioni in merito a potenziali interazioni farmacologiche che possono influire sull’efficacia delle ART e causare eventi avversi senza precedenti nei PLWH transgender.

Circa il 50% delle persone transgender utilizza ormoni per l’affermazione di genere (“gender affirming”). Un recente studio longitudinale che ha incluso 470 soggetti transgender ha indicato che il trattamento con ormoni per l’affermazione di genere è associato a un aumento ponderale medio entro 2–4 mesi negli uomini trans e dopo 22 mesi nelle donne trans. Gli uomini trans presentano inoltre tassi maggiori di obesità e di aumento ponderale prima e durante l’HT rispetto alle donne trans.

I risultati di una sperimentazione multicentrica di fase 2a hanno indicato che cabotegravir non è associato ad aumento ponderale in soggetti non infetti da HIV a basso rischio, compresi i partecipanti transgender. Un abstract presentato al congresso AIDS 2022 riporta che cabotegravir a lunga durata d’azione è un’opzione terapeutica sicura ed efficace per la prevenzione dell’HIV nelle donne transgender. Questi risultati offrono una grande opportunità di studiare le conseguenze metaboliche dell’uso concomitante di cabotegravir e HT nelle WLWH transgender.

PLWH di età più avanzata (Tristan Barber, Regno Unito)

Le comorbidità non legate all’AIDS e la polifarmacia aumentano all’aumentare dell’età nei PLWH. Nel 2014, un gruppo di ricercatori ha dimostrato che arteriopatia periferica, CVD e compromissione della funzionalità renale sono più prevalenti nei PLWH di età ≥45 anni rispetto ai partecipanti di controllo senza infezione da HIV appaiati in base all’età.

Sebbene dolutegravir sia associato a un aumento ponderale nei PLWH, un recente articolo ha riportato che i PLWH meno giovani (età ≥65 anni) non lamentano alcun aumento ponderale dopo il passaggio a dolutegravir. L’analisi aggregata dei dati di alcuni studi ha indicato che i tassi di soppressione virale ottenuti con l’ART iniziale sono paragonabili tra PLWH meno giovani (età ≥50 anni) e più giovani (età <50 anni).

Come nel caso di precedenti popolazioni vulnerabili, i PLWH meno giovani sono stati scarsamente rappresentati nelle sperimentazioni sull’ART. Il Dott. Barber ha affermato che è importante comprendere che, insieme all’aumento delle comorbidità e a un maggior numero di farmaci concomitanti, anche la suscettibilità agli effetti collaterali causati dall’ART aumenta con l’età. Pertanto, i PLWH meno giovani devono essere tenuti costantemente sotto controllo e i medici devono prescrivere farmaci più recenti che possiedono un impatto inferiore sul metabolismo.