Adolescenti transgender, una sentenza dice che non dovrebbero essere trattati con farmaci

Il 1 dicembre 2020, Bell ha vinto una causa presso la Corte Suprema contro il Gender Identity Development Service (GIDS) del Tavistock and Portman National Health Service (NHS) Foundation Trust, a Londra, sostenendo che i medici avrebbero dovuto indagare di più sulla sua decisione di transizione di genere prima di iniziare il trattamento medico. Il GIDS è l'unica istituzione che tratta le persone sotto i 18 anni con disforia di genere all’interno del sistema sanitario pubblico britannico.

In breve, la Corte Suprema britannica ha stabilito che i giovani sotto i 16 anni con disforia di genere - persone il cui sesso alla nascita è contrario al genere con cui si identificano - non possono dare un pieno consenso informato al trattamento con bloccanti della pubertà, farmaci che in Italia sono stati autorizzati solo nel 2019.

La sentenza ha anche spinto i medici a chiedere l'approvazione del tribunale prima di trattare qualsiasi persona con disforia di genere di età inferiore ai 18 anni con una terapia medica (cioè, bloccanti della pubertà e ormoni sessuali del genere opposto) se esiste la possibilità che il paziente non comprenda appieno le implicazioni a lungo termine della cura.

Questa sentenza di 36 pagine ha ribaltato il modello di trattamento medico degli adolescenti con disforia di genere nel Regno Unito; la decisione è attualmente oggetto di appello.

I bloccanti della pubertà sono l'inizio di un percorso a senso unico?

Il GIDS ha comndotto uno studio che non ha mostrato cambiamenti nella qualità della vita, nella funzione psicologica o nel grado di disforia di genere in 44 bambini che hanno assunto bloccanti della pubertà per un massimo di 3 anni [1]. Lo studio ha anche mostrato gli effetti negativi del trattamento: riduzione della densità minerale ossea e della crescita. E quasi il 100% dei bambini che hanno assunto queste sostanze ha proseguito assumendo ormoni sessuali del genere opposto, contraddicendo le affermazioni della GIDS secondo cui i bloccanti della pubertà funzionano come una "pausa" per dare ai bambini più tempo per considerare le diverse opzioni; i risultati suggeriscono piuttosto che i bambini entrino effettivamente in un percorso a senso unico verso la transizione medicalmente assistita.

Il passo successivo, l'assunzione di ormoni sessuali, è associato a diversi cambiamenti irreversibili, tra cui l'approfondimento della voce, i peli del viso, la crescita del clitoride nelle ragazze che assumono testosterone e la possibile infertilità e disfunzione sessuale sia nelle ragazze che nei ragazzi. Gli effetti avversi a lungo termine includono osteoporosi, eventi tromboembolici, malattie cardiovascolari e tumori maligni.

Molti si rivolgono quindi alla chirurgia - come ha fatto Keira Bell - in particolare alla chirurgia della parte alta del corpo, che significa doppia mastectomia per una femmina che passa a maschio, o aumento del seno per maschi che passano a femmina. Nel Regno Unito, tali interventi chirurgici sono riservati alle persone di età superiore ai 18 anni, ma negli Stati Uniti sono state eseguite doppie mastectomie su bambini di età inferiore ai 13 anni [2, 3].

"Ero una ragazza infelice che aveva bisogno di aiuto. Invece, sono stata trattata come un esperimento" dice Bell, raccontando la sua storia su Persuasion. "Man mano che crescevo, ho riconosciuto che la disforia di genere era un sintomo del mio malessere generale, non la sua causa. Cinque anni dopo aver iniziato la mia transizione per diventare maschio, ho iniziato il processo di detransizione. Le conseguenze di quello che mi è successo sono state profonde: possibile infertilità, perdita del seno e incapacità di allattare, genitali atrofizzati, voce cambiata in modo permanente, peli sul viso".

La vittoria di Bell presso la Corte Suprema del Regno Unito è considerata una decisione fondamentale e, insieme alle mosse in alcuni altri paesi europei, segnala che un possibile cambiamento nella gestione medica dei minori con disforia di genere. .

La disforia a esordio tardivo, che colpisce principalmente le ragazze

Will Malone, un professore associato di endocrinologia che esercita a Twin Falls, nell’Idaho, cafferma che ci sono poche prove a sostegno delle terapie ormonali per le persone sotto i 18 anni con disforia di genere. Nel 2020, Malone è stato uno dei numerosi medici e ricercatori che hanno formato la Society for Evidence-Based Gender Medicine (SEGM), un'organizzazione senza scopo di lucro che ora conta 100 associati.

Malone ha detto a Medscape di essersi interessato per la prima volta a questo problema perché ha iniziato a ricevere chiamate da medici di medicina generale che affermavano di essere stati interpellati da gruppi di amiche - ragazze adolescenti - che si identificavano come maschi. "Alcune ragazze erano molto angosciate. Alcune chiedevano ormoni, altre no. I medici di cure primarie volevano sapere cosa fare".

Questo fenomeno, afferma Malone, appariva molto diverso da qualsiasi forma disforia di genere di cui era venuto a conoscenza durante la sua formazione: in genere, incontrava principalmente maschi adulti che volevano cambiare sesso oppure la classica disforia di genere a esordio infantile in cui i bambini piccoli (principalmente maschi ) riferiscono di sentirsi intrappolati nel corpo sbagliato.

La stragrande maggioranza dei giovani che ora si presentano con disforia di genere sono adolescenti che improvvisamente esprimono repulsione per il loro sesso dalla nascita e il 70% di loro sono nati femmine. “Molti di loro hanno comorbidità come ansia, disturbo da deficit di attenzione e iperattività, tratti dello spettro autistico e depressione, che devono essere considerati” spiega Malone.

Questa nuova presentazione dei sintomi - che è stata definita disforia di genere tardiva, adolescenziale o a esordio rapido - è stata ora osservata in tutti i centri specialistici nel mondo occidentale e c'è stato un enorme aumento del numero di casi. Un recente sondaggio statunitense ha rilevato un aumento del 4000% dal 2006 [4] e si sono verificati aumenti simili in Finlandia [5], Norvegia [6], Paesi Bassi [7], Canada [8] e Australia.

Il centro GIDS di Londra ha visto un aumento di 30 volte delle richieste di consultazione negli ultimi dieci anni - e ancora una volta si tratta principalmente di ragazze adolescenti che affermano di identificarsi come maschi.

Malone dice che non esiste una spiegazione scientifica credibile che giustifichi un così grande cambiamento, da una prevalenza di maschi a una prevalenza di femmine che presentano disforia di genere all'inizio della pubertà.

Sabine Hannema, medico del Dipartimento di Endocrinologia Pediatrica, del Centro medico dell’università di Amsterdam, nei Paesi Bassi, ha in cura i bambini transgender. Ha dichiarato a Medscape che il numero di richieste di visita è effettivamente aumentato nell'ultimo decennio e che il rapporto tra i sessi è cambiato, con relativamente più ragazzi trans (assegnate donne alla nascita) negli ultimi anni.

Stephen Rosenthal è un endocrinologo pediatrico presso l'Università della California a San Francisco, e cura i giovani transgender e afferma di essere convinto che il concetto di insorgenza tardiva sia una nozione dei genitori. "Dalla nostra esperienza nella pratica clinica, quella che sembra una presunta rapida insorgenza dal punto di vista dei genitori - perché ne sentono parlare all’improvviso - potrebbe non essere così repentina, ma essere qualcosa con cui il bambino ha convissuto per un po’ di tempo ma che ha rivelato solo durante l'adolescenza. "

Tuttavia riconosce che vi sono ancora molte cose da studiare.

Il contagio sociale ha un ruolo?

Ci sono state numerose segnalazioni sulla stampa di gruppi di ragazze adolescenti, spesso nelle scuole, che affermano di essere transgender. Molti degli esperti coinvolti nella cura di questi bambini sono sempre più preoccupati per il possibile ruolo del contagio sociale nella genesi e propagazione di questo fenomeno.

Hannema afferma di essere consapevole del rischio che, attraverso l'esposizione a determinati media, alcuni bambini possano erroneamente credere che il loro disagio emotivo o fisico sia il risultato dell'essere transgender e fa riferimento a un recente studio su questo argomento in cui è stata coinvolta la clinica di Amsterdam [9].

"Il risultato implicito è che tali individui accederanno a interventi medici legati al genere e alla fine si pentiranno di questi una volta che si renderanno conto che in realtà non sono transgender", osserva Hannema. Tuttavia ribatte che altri fattori possono spiegare un'associazione tra la copertura dei media e l'aumento dei rinvii, e che la percentuale di coloro che rimpiangono la decisione è storicamente molto bassa.

Joshua Safer, medico del Mount Sinai Hospital di New York City, è portavoce per le questioni transgender per conto della Endocrine Society e afferma che il trattamento dei giovani transgender è già conservativo.

"Non facciamo alcun trattamento medico prima della pubertà. Nella maggior parte dei bambini di cui parliamo stiamo usando un approccio molto conservativo, ovvero i bloccanti della pubertà, perché i loro effetti sono essenzialmente reversibili. L'approccio è utilizzato da lungo tempo nel trattamento della pubertà precoce, quindi abbiamo dati di adulti che sono stati trattati anni fa con questi farmaci. La nostra fiducia sulla loro sicurezza è piuttosto alta" aggiunge.

A richiesta esplicita di commentare la decisione della Corte Suprema del Regno Unito che ha scoperto che praticamente tutti i bambini che assumono bloccanti della pubertà vanno avanti e assumono gli ormoni sessuali , Safer afferma che il fatto che le persone non rinuncino è il segno che i medici riescono a identificare con successo i bambini giusti per ricevere questo trattamento.

Anche Hannema afferma che nella sua clinica la maggior parte dei giovani che assumono bloccanti della pubertà prosegue verso gli ormoni sessuali, anche se riporta una percentuale leggermente inferiore rispetto alla GIDS del Regno Unito. "In un recente studio [10], abbiamo riferito che l'87% degli adolescenti che hanno iniziato la soppressione della pubertà successivamente inizia un trattamento ormonale per l’affermazione del genere" ha detto a Medscape. Il 6% ha interrotto i bloccanti della pubertà e il 3,5% non desiderava più ricevere un trattamento per il cambiamento di genere. Gli altri erano ancora in fase di blocco della pubertà all'ultimo follow-up.

Safer aggiunge: "Ho certamente sentito l'argomento secondo il quale i bloccanti della pubertà potrebbero indurre alla transizione, ma ritengo che la nostra capacità di fare il lavaggio del cervello ai bambini è piuttosto scadente. Stiamo semplicemente facendo un lavoro migliore nel controllare le persone e quindi sempre meno persone rinunciano".

Eppure non c'è dubbio che sempre più persone - nel mondo della psichiatria, della psicologia e dell'endocrinologia, così come i genitori di bambini con disforia di genere – esprimono pubblicamente le loro preoccupazioni su come il trattamento medico venga somministrato troppo in fretta in alcuni paesi , con una consulenza psicologica spesso minima.

I Detransitioners: poca ricerca su coloro che cambiano idea

Nonostante i bassi tassi di rimpianto riferiti dai medici che trattano i giovani transgender, ci sono prove di un numero crescente di "detransitioners" - tipicamente ventenni che hanno subito interventi medici e, in molti casi, interventi chirurgici per la riassegnazione di genere che ora rimpiangono la loro decisione. È difficile individuarne il numero esatto, in quanto non c’è stata alcuna ricerca formale in merito, ma molti sostengono che questo di per sé sia un forte fondamento logico per mettere in pausa la pratica della terapia medica nei minori di 18 anni.

James Caspian è uno psicoterapeuta britannico esperto nella consulenza degli adulti transgender. Nel 2019 ha detto a Medscape che si è interessato per la prima volta a questo argomento quando un chirurgo serbo esperto nel cambiamento di genere gli ha detto di avere pazienti che sono tornati chiedendo un intervento di “ritorno” al genere assegnato alla nascita. In un primo momento si tyrattava di pochi pazienti ma, come spiega Caspian, quel chirurgo ha ora segnalato più di 70 “rimpianti”  in un unico studio.

Una sottodirectory di Reddit per “detransizionatori” conta attualmente più di 17.000 membri e una struttura in Svezia, la Lundstrom Gender Clinic, fornisce terapia di supporto per chi decide di tornare indietro.

A domanda esplicita, Safer ha detto a Medscape: "È assolutamente vero che si possono trovare persone che rimpiangono la loro scelta". Tuttavia, precisa, "i dati non sembrano suggerire che la maggior parte di queste persone abbia cambiato idea sulla propria identità di genere; per lo più si rammaricano dei trattamenti medici per vari motivi. Tra questi, c'è la mancanza di accettazione da parte della società. Questa è la ragione principale per cui si pentono della loro decisione". E sostiene che coloro che si rammaricano della loro decisione sono meno dell'1% di quelli trattati. "Posso parlare della mia esperienza specifica. Mi sono preso cura di centinaia di persone transgender e ho numeri a una cifra per coloro che si sono pentiti delle cure mediche, quindi è da lì che viene la mia stima".

Hannema dice a Medscape: "Come medici che lavorano in questo campo, siamo estremamente consapevoli del rischio di rimpianto durante il processo di valutazione e trattamento. Sarà importante continuare non solo a fornire una consulenza adeguata prima di intraprendere tali interventi, ma anche a osservare se i tassi di rimpianto aumentano a fronte di una maggiore attenzione dei media e di un aumento delle richieste di consultazione"[10].

Anche gli adulti transgender lanciano l’allarme

Anche molti adulti transgender hanno lanciato l'allarme, anche perché conoscono il peso del trattamento ormonale per tutta la vita e le molte complicazioni associate agli interventi chirurgici per la riassegnazione di genere.

Nel Regno Unito, la discussione ha raggiunto un punto di svolta con la vittoria di Keira Bell in tribunale, e i media mainstream stanno ora affrontando apertamente tutti i lati della discussione. Sebbene la discussione negli Stati Uniti sia ancora notevolmente diversa, vi sono alcuni segnali di cambiamento.

L'anno scorso, il libro Irreversible Damage: Teenage Girls and the Transgender Craze di Abigail Shrier, collaboratrice del Wall Street Journal, ha fatto scalpore. L'Economist lo ha elencato come uno dei "libri del 2020".

Spiegando i motivi per cui ha deciso di indagare su questo fenomeno in un articolo per il Daily Mail, Shrier dice di essere rimasta "ossessionata" da una domanda: di cosa stanno soffrendo queste ragazze? "La loro angoscia è reale, ma la loro autodiagnosi è difettosa - più il risultato di un incoraggiamento e suggerimento che necessità psicologica" scrive. "Molte ragazze adolescenti che si identificano come transgender in realtà non vogliono diventare uomini. Vogliono semplicemente fuggire dalla femminilità come da una casa in fiamme, le loro menti sono fissate sulla fuga, non su una destinazione particolare. Si sentono alienate dai loro corpi e dai cambiamenti dovuti alla pubertà: acne, mestruazioni, sviluppo del seno e attenzione scomoda da parte degli uomini".

Alcuni esperti intervistati da Shrier ritengono che queste ragazze stiano effettivamente sperimentando un qualche tipo di “dismorfismo corporeo” non dissimile dall'anoressia nervosa, e altri sono preoccupati che siano lesbiche che non si accettano e che una sorta di 'omofobia' introiettata alimenti il loro desiderio di essere maschi.

Malone, l'endocrinologo dell'Idaho, afferma che Shrier - che ha intervistato oltre 200 persone, tra cui medici, psicoterapeuti, genitori, detransitioner, "influencer" transgender e adulti trans - ha scritto "un libro meticolosamente documentato e di cui c'è molto bisogno".

Ma non tutti sono d’accortdo: l'endocrinologo del Mount Sinai Safer dice che è "interamente basato sul punto di vista di genitori timorosi che si preoccupano che i loro figli subiscano il lavaggio del cervello".

In opposizione al libro di Shrier e alla sentenza del tribunale del Regno Unito, si sono fatte avanti le organizzazioni di supporto alle persone transgender che sostengono che questo gruppo, a lungo emarginato, ha solo recentemente guadagnato la fiducia necessaria per parlare e farsi avanti chiedendo un trattamento.

Questi gruppi affermano che molti bambini e i loro genitori sono ora abbandonati a se stessi, impossibilitati ad accedere alle cure mediche dopo che gli è stato detto che i bloccanti della pubertà e gli ormoni sessuali sono l'unica speranza di sollievo per la disforia di genere. (In effetti, da allora c'è stata un'altra sentenza che dice che i genitori possono, nei casi in cui i bambini stanno già ricevendo bloccanti della pubertà, acconsentire a continuare questa terapia se dimostrano piena comprensione dei rischi e dei benefici.)

Ma il processo di appello della sentenza Bell, a giugno, sarà il momento più importante. E la US Endocrine Society è ora autorizzata a intervenire in questo processo, insieme al GIDS.

Alla domanda sulla sentenza Keira Bell, Hannema afferma: "Penso che piuttosto che coinvolgere un tribunale per decidere se il trattamento è appropriato, l’esperto di salute mentale che esegue la valutazione diagnostica dell'adolescente - e quindi che conosce la sua situazione specifica e il suo sviluppo - dovrebbe valutare la capacità dell'adolescente di fornire il consenso informato, insieme al team multidisciplinare".

Anche Rosenthal sottolinea l'importanza di un approccio interdisciplinare alla cura di questi bambini. "La raccomandazione numero uno della Endocrine Society è che la diagnosi della disforia di genere, presente o meno, dovrebbe essere effettuata da un professionista di salute mentale qualificato " sottolinea. "Potrebbero esserci alcune persone che hanno veramente un esordio rapido della disforia di genere, ma ci sono anche quelle che sono approdate alla disforia di genere come soluzione a un problema diverso e di conseguenza potrebbero non esserlo veramente. È su questo che dipendiamo dall'esperienza dei nostri specialisti" aggiunge.

Sul lato opposto di questa battaglia legale con il GIDS del Regno Unito e la Endocrine Society c'è lo psichiatra David Bell (nessun legame con Keira Bell), che si è recentemente ritirato da GIDS e TransgenderTrend, un gruppo britannico che rappresenta i genitori preoccupati di bambini con disforia di genere a esordio tardivo. Entrambi sono stati autorizzati a intervenire per difendere la sentenza di dicembre.

L'esito di questo appello, che dovrebbe essere dibattuto in due giorni a partire dal 23 giugno, potrebbe avere enormi effetti sulla cura dei bambini transgender in tutto il mondo.

Le linee guida della WPATH

Safer fa parte del comitato di revisione degli standard di cura per la World Professional Association for Transgender Health (WPATH). Gli standard di cura più recenti di WPATH [11], pubblicati nel 2012, affermano: "Gli adolescenti possono essere idonei a iniziare la terapia ormonale femminilizzante / mascolinizzante, preferibilmente con il consenso dei genitori. In molti paesi, i sedicenni sono adulti legali per le decisioni mediche e non richiedono il consenso dei genitori". Aggiungono: "La terapia ormonale dovrebbe essere fornita solo a coloro che sono legalmente in grado di fornire il consenso informato. Ciò include le persone che sono state dichiarate da un tribunale come minori emancipati".

Safe è anche un coautore delle linee guida 2017 della Endocrine Society per il trattamento dei giovani confusi riguardo al loro genere [12]. Queste linee guida sono state formalmente presentate all'incontro annuale della Endocrine Society nel marzo 2018.

Malone era lì. "In questa conferenza, la Endocrine Society - un'organizzazione molto rispettata - ha promosso una serie di linee guida per i bambini che essenzialmente dicevano: 'Il tuo lavoro come endocrinologo è quello di riassegnare dal punto di vista medico gli adolescenti disforici con bloccanti della pubertà e ormoni sessuali"dice a Medscape.

Malone afferma di essere rimasto sbalordito quando ha sentito per la prima volta le linee guida, ma ha subito pensato: "Deve esserci stato un enorme cambiamento, uno studio fondamentale che in qualche modo mi è sfuggito, una prova straordinaria che dica che la psicoterapia è fuori e la riassegnazione medica è dentro. Ma le prove semplicemente non c'erano” dice.

Le raccomandazioni si basano su un singolo studio non controllato eseguito nei Paesi Bassi (il cosiddetto studio "olandese", pubblicato nel 2014 [13]).

"Lo studio olandese ha coinvolto bambini con disforia di genere a esordio nella prima infanzia e, sebbene abbia scoperto che la funzionalità psicologica dopo interventi riassegnazione di genere era paragonabile a quella popolazione generale, questo è un gruppo molto diverso di bambini rispetto agli adolescenti più grandi che non hanno alcun storia documentata di disforia di genere infantile che spieghi l'aumento dei numeri” duce.

Egli osserva inoltre che il protocollo olandese per interventi ormonali e chirurgici non è mai stato pensato o testato su questo gruppo. Infatti i clinici olandesi hanno escluso i casi di disforia di genere a esordio adolescenziale, considerandoli non eligibili per interventi medici.

Malone aggiunge che poiché l'identità di genere è molto più fluida in questi casi più recenti, e continua a cambiare, gli interventi medici che consolidano un certo aspetto fisico sono pericolosi e questa potrebbe essere la ragione principale per rivalutare l'approccio terapeutico.

Negli Stati Uniti, un dibattito polarizzato

Il dibattito su come trattare al meglio i minori transgender è probabilmente più polarizzato negli Stati Uniti che in qualsiasi altra parte del mondo.

L'Arkansas ha appena approvato una legge, che entrerà in vigore a luglio, che vieta alcuni tipi di trattamento per i giovani transgender, che minaccia la perdita della licenza a qualsiasi operatore sanitario che fornisca ai minori bloccanti della pubertà, ormoni sessuali o interventi chirurgici di riassegnazione di genere, e li espone a cause legali da parte di pazienti che in seguito si pentono delle procedure. Almeno altri 16 stati degli Stati Uniti stanno prendendo in considerazione una legislazione simile.

Al contrario, i genitori che cercano di ottenere un aiuto psicologico per i bambini, prima di procedere al trattamento ormonale possono spesso trovare solo terapisti che sostengono l'identità transgender del loro bambino e raccomandano di iniziare i bloccanti della pubertà o gli ormoni sessuali.

Safer ha detto a Medscape, tuttavia, che lo standard di cura per un bambino che ha la disforia di genere non differisce tra gli stati.

"L'approccio più consoplidato è che il bambino venga seguito da esperti di salute mentale con conversazioni neutrali. Se è in età prepuberale, non c'è intervento. Se è a metà dell'adolescenza, allora l'intervento, se c'è un intervento, si attua con i bloccanti della pubertà, che sono reversibili. Quindi, è un approccio molto conservativo, in realtà" dice.

Alla domanda su Malone, SEGM e sulle loro preoccupazioni su una affermazione troppo frettolosa dei giovani transgender, Safer dice: "Si tratta di un gruppo relativamente piccolo che ha sostenuto le stesse argomentazioni per un certo numero di anni, e sono molto al di fuori di quella che è l’opinione più consolidata tra gli esperti. Non esiste in realtà una vera discussioni alla pari tra le due posizioni all’interno della medicina ufficiale".

Safer mette anche in guardia dal "confondere le conclusioni conservatrici della nostra letteratura esistente con l'assenza di dati".

Malone dice invece che vorrebbe sfidare la Endocrine Society a discutere, in una delle sue riunioni, la questione se il modello di assistenza che supporta il cambiamento di genere sia il più appropriato per i bambini con disforia.

"L'assistenza sanitaria pediatrica per la disforia di genere è ancora un'area relativamente nuova e in rapida evoluzione della pratica clinica, in cui ci sono inevitabilmente molte incognite e lacune probatorie. Come scienziati siamo portati a mettere in discussione: nullius in verba. Riflettendo sulla nostra pratica, sulla revisione tra pari, sui test approfonditi e sulla raccolta di dati di alta qualità, tutti migliorano i risultati per i pazienti. Nessuno di noi ha tutte le risposte, ma adeguarsi alle prove scientifiche ci avvicinerà a loro" osserva Malone.

Rosenthal aggiunge: "C'è un inevitabile squilibrio tra la quantità di informazioni a disposizione al momento e il desiderio di fornire un'assistenza compassionevole basata su dati a lungo termine. Non abbiamo dati a lungo termine ma ciò non significa che non dovremmo fare nulla, il che non è un'opzione neutra. Abbiamo una quantità significativa di ricerche pubblicate di alta qualità che supportano le nostre attuali linee guida per la pratica clinica, sostiene.

Maturità non raggiunta fino all'età di 25 anni

Un'affermazione spesso citata dei sostenitori della terapia medica per la disforia di genere è che questi bambini hanno alti tassi di ideazione suicidaria e limitare il loro accesso alle terapie ormonali (e alla chirurgia) li metterebbe in pericolo.

Altri dati storici suggeriscono che la transizione ha scarso effetto sulla salute mentale.

Uno studio svedese su adulti che avevano subito una transizione sia medica che chirurgica ha scoperto che la morte per suicidio era ancora quasi 20 volte più alta in questo gruppo rispetto agli individui cisgender (coloro che si identificano con il loro sesso di nascita) [14]. Uno studio effettuato nei Paesi Bassi ha trovato risultati simili [15].

"Non ci sono prove del fatto che la transizione riduca il suicidio quando guardiamo oltre i 10 anni, e c'è qualche suggerimento che i tassi di suicidio possano effettivamente aumentare dopo la fase di transizione", dice Malone, sottolineando l'importanza di fornire una valutazione adeguata e un trattamento psicologico appropriato per eventuali tendenze suicide.

In effetti, nel documentario svedese Trans Train 2, Danuta Wasserman, professore di psichiatria e suicidologia al Karolinska Institute di Stoccolma, ed esperta mondiale di suicidio, concorda.

"Si consiglia sempre alle persone di evitare di prendere decisioni che cambiano la vita quando sono depresse, ansiose o in lutto. Sappiamo che molte persone trans soffrono di ansia e depressione profonda. Di cosa hanno bisogno? Le prove dimostrano chiaramente che, nella prevenzione del suicidio, abbiamo bisogno di una terapia di sostegno per i giovani prima, durante e dopo la pubertà ".

"La sentenza del Regno Unito, da un punto di vista endocrinologico, afferma che questi interventi sono sperimentali, che i giovani non possono comprendere le implicazioni dell'avvio di bloccanti della pubertà, ormoni sessuali e interventi chirurgici - e questo ha senso in base alla nostra comprensione di sviluppo del cervello" spiega Malone. "La maturità cognitiva non si raggiunge fino all'età di 25 anni", dice aggiungendo che questo è il motivo, per esempio, per cui per una donna sotto i 25 anni è molto insolito sottoporsi a isterectomia se non per problemi mortali, anche se lo richiede, perché i medici riterranno che non è abbastanza matura per sapere se in futuro vorrà figli o meno.

È anche per questo motivo che a Malone non piace il modello di riassegnazione del genere basato sul "consenso informato" che, secondo lui, esiste ora negli Stati Uniti. Oltre ai numerosi centri specializzati, vi sono molti altri fornitori di ormoni per i giovani con disforia di genere, come Planned Parenthood, che ora fornirà ormoni sessuali a chiunque si identifichi come transgender purché firmi un accordo indicando di essere consapevole dei rischi medici associati alla terapia ormonale.

I medici sviluppano stress etico

Molti di coloro che sostengono e praticano il trattamento medico di riassegnazione dei bambini transgender hanno accusato coloro che si oppongono a questa posizione di essere "critici da poltrona", dicendo che finché non hai uno di questi bambini in difficoltà "di fronte a te," non puoi capire cosa sarà meglio per loro.

Tuttavia molti medici che hanno curato questi bambini stanno ora iniziando a esprimere rammarico.

Angela Sämfjord, MD, psichiatra infantile e dell'adolescenza presso il Sahlgrenska University Hospital, Gothenburg, Svezia, ha avviato una clinica per bambini e adolescenti - la Lundstrom Gender Clinic - nel 2016. Due anni dopo, si è dimessa a causa dei suoi timori sulla mancanza di prove per trattamenti ormonali e chirurgici.

Dice a Medscape: "C'è molta tensione tra alcuni approcci delle cliniche di genere e la comunità trans. I pazienti hanno trovato difficile accettare di doversi sottoporre a una valutazione completa della salute mentale prima di essere indirizzati alle cure mediche ".

Gli adolescenti a lei inviati avevano molti sintomi psichiatrici, dice Sämfjord, che si è resa conto che la disforia di genere è solo una parte di un problema complesso. Ha anche notato che i sintomi psichiatrici venivano per primi, seguiti dalla disforia di genere al raggiungimento dell'adolescenza.

"[Io] sentivo che non potevamo separare queste cose. Concentrarci solo sulla disforia di genere significava perdere il resto per strada" dice a Medscape. Tra i suoi pazienti, il 90% aveva un'altra diagnosi psichiatrica oltre alla disforia di genere; l'80% ne aveva due o più. La depressione e l'ansia erano le più comuni e il 20% aveva una diagnosi di autismo all'arrivo; circa il 50% aveva sintomi di autismo.

"Non ero preparato a correre il rischio, come medico, di causare danni a questi pazienti. Ho tratto le conseguenze di questo e mi sono dimesso" dice Sämfjord.

Come evidenziato dai medici intervistati per i documentari svedesi Trans Train, alcuni paesi scandinavi hanno iniziato a mettere sotto il microscopio il tema della disforia di genere nei bambini - e il miglior trattamento per loro -.

Nel 2020, la Finlandia è diventata il primo paese al mondo a emettere nuove linee guida per questo gruppo di pazienti quando ha concluso, in modo simile alla Corte Suprema del Regno Unito, che mancano prove di qualità a sostegno dell'uso di interventi ormonali negli adolescenti con disforia di genere.

Questa nuova guida finlandese dà la priorità alla terapia psicologica rispetto al trattamento con ormoni o interventi chirurgici e suggerisce diversi piani di cura per la disforia di genere infantile a esordio precoce rispetto a quello tardivo. E la Svezia ha appena pubblicato una nuova linea guida che riflette un significativo cambiamento di direzione nella diagnosi della disforia di genere nei minori, sottolineando ora la necessità di una valutazione approfondita della salute mentale. Le raccomandazioni sui trattamenti con bloccanti della pubertà e ormoni sessuali sono attese entro la fine dell'anno.