ADA 2022 — Trapianto di pancreas: il presente e il futuro

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In un simposio presentato in occasione delle 82º Sessioni Scientifiche dell’American Diabetes Association (ADA), il Dott. Raja Kandaswamy, dell’Università del Minnesota, ha discusso il panorama attuale, le nuove indicazioni e le considerazioni future per il trapianto di pancreas.

L’obiettivo principale della terapia sostitutiva delle cellule beta è migliorare la qualità della vita grazie al ripristino di uno stato normoglicemico insulino-dipendente. Il secondo obiettivo è prevenire o migliorare le complicanze secondarie del diabete.

Il panorama attuale

La terapia sostitutiva delle cellule beta per il diabete mellito insulino-dipendente (insulin-dependent diabetes mellitus, IDDM) si realizza con due tecniche. La prima tecnica è il trapianto di pancreas, efficiente e duraturo, ma che richiede un intervento chirurgico importante e immunosoppressione. Il secondo è l’isolamento e il trapianto delle isole pancreatiche, un intervento mininvasivo, ma non molto efficace e che richiede comunque immunosoppressione.

Tra le categorie di trapianto, i trapianti simultanei di pancreas e rene (simultaneous pancreas-kidney, SPK) rappresentano l’80% di tutti i trapianti di pancreas. Gli altri due tipi meno comuni includono il trapianto di pancreas dopo il trapianto di rene e il solo trapianto di pancreas (pancreas transplant alone, PTA).

I trapianti SPK sono associati a esiti a lungo termine molto buoni e vanno offerti a tutti i pazienti uremici con IDDM idonei al trapianto di rene. Il PTA deve essere offerto solo ai pazienti con IDDM che lamentano gravi episodi ricorrenti di ipoglicemia o progressione delle complicanze diabetiche secondarie nonostante le cure mediche ottimali.

Nuove indicazioni

Alcuni pazienti che diventano insulino-dipendenti dopo la pancreasectomia totale per pancreatite cronica possono essere buoni candidati per il trapianto di pancreas. Sono questi pazienti in particolare a ottenere benefici dal trapianto, in quanto presentano insufficienza sia esocrina sia endocrina.

I pazienti con fibrosi cistica possono ricevere un trapianto di pancreas in combinazione con un trapianto di polmone e/o di fegato, simultanei o sequenziali.

Alcuni pazienti pediatrici con allergie all’insulina refrattarie possono ottenere benefici dal trapianto di pancreas.

Alcuni professionisti come i piloti e i camionisti che non possono assumere insulina per mantenere la propria licenza di lavoro e gli atleti insulino-dipendenti possono essere potenziali candidati al trapianto di pancreas.

Cosa riserva il futuro

Il Dott. Kandaswamy ritiene che il PTA dovrà adattarsi al panorama delle terapie per l’IDDM disponibili e in evoluzione, compresi i sistemi di somministrazione dell’insulina a circuito chiuso, le opzioni chirurgiche metaboliche, il trapianto di isole pancreatiche, il trapianto di cellule staminali e lo xenotrapianto.

Tuttavia, il trapianto SPK continuerà a essere un’opzione clinicamente rilevante grazie ai suoi eccellenti esiti a breve e lungo termine. I candidati al trapianto SPK hanno infatti già bisogno di un trapianto di rene e l’aggiunta del pancreas è del tutto fattibile senza rischi aggiuntivi.

Il Dott. Kandaswamy ha aggiunto che è necessario migliorare gli esiti a lungo termine del trapianto di pancreas solitario. In questo ambito il lavoro svolto è significativo e include miglioramenti della sorveglianza immunitaria mediante l’uso di anticorpi donatore-specifici, DNA libero ed espressione genica derivata da allotrapianto. L’istocompatibilità potrebbe essere migliorata con l’uso di eplet di antigene leucocitario umano (human leukocyte antigen, HLA) invece che di antigeni HLA. Sono stati fatti progressi anche nel riconoscimento dell’autoimmunità ricorrente nell’allotrapianto mediante il monitoraggio degli autoanticorpi e la loro gestione con terapia anti-interleuchina-23.