ADA 2022 — Cinque controversie sulla nutrizione dei pazienti diabetici

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Chi convive con il diabete, i soggetti a rischio di diabete e gli operatori sanitari coinvolti nella gestione del diabete sono attualmente bombardati di informazioni e disinformazione sulla nutrizione.

In un mini-simposio presentato in occasione delle 82º Sessioni Scientifiche dell’American Diabetes Association (ADA), Maureen Chomko, RD, CDCES e Alison Evert, MS, RDN, CDCES, hanno discusso cinque delle principali controversie che circondano la nutrizione dei pazienti diabetici.

Frequenza di pasti e spuntini

Le raccomandazioni alimentari spesso sottolineano l’importanza della pianificazione personalizzata dei pasti, ma la ricerca e il consenso sulla frequenza dei pasti e degli spuntini sono davvero scarsi. Gli effetti della frequenza dei pasti sulla salute generale e sulla gestione del glucosio rimangono poco chiari.

Nei pazienti con diabete di tipo 2 (type 2 diabetes, T2D), tre pasti più tre spuntini al giorno possono fornire calorie non necessarie e pasti frequenti possono portare a iperglicemia cronica. D’altro canto, pasti abbondanti ma poco frequenti possono causare ampie fluttuazioni dei livelli di glucosio. Nei pazienti con diabete di tipo 1, uno schema dei pasti regolare, con pasti piccoli ma frequenti ed evitando spuntini aggiuntivi, può aiutare a gestire il glucosio.

La Sig.ra Chomko afferma che saltare la colazione e consumare cene abbondanti la sera tardi sono abitudini dannose che possono aumentare il rischio cardiovascolare e cardiometabolico. Nonostante il crescente interesse nei modelli alimentari con restrizione temporale, come il digiuno intermittente, sono necessarie evidenze più rigorose sulla loro efficacia, i loro meccanismi e la loro sostenibilità.

Macronutrienti

I dati della valutazione alimentare per gli Stati Uniti indicano che circa il 50% delle calorie proviene dai carboidrati, circa il 16% dalle proteine e circa il 33% dai grassi. Fino al 42% dei carboidrati assunti continua a provenire da carboidrati di bassa qualità.

Ampie revisioni sistematiche condotte dall’ADA (2012) e dall’Academy of Nutrition and Dietetics (2017) non hanno rivelato alcuna ripartizione ottimale di carboidrati, grassi e proteine per i pazienti diabetici.

Il rapporto di consenso sulla nutrizione dell’ADA suggerisce che la distribuzione dei macronutrienti deve basarsi su una valutazione personalizzata delle abitudini alimentari, delle preferenze e degli obiettivi metabolici. La personalizzazione della composizione dei macronutrienti dipenderà quindi dallo stato di salute e dagli obiettivi metabolici dei pazienti diabetici. La Sig.ra Chomko raccomanda di utilizzare un “approccio decisionale condiviso”, con un paziente istruito e informato.

Carboidrati netti e fibre

I carboidrati netti si riferiscono genericamente ai carboidrati ottenuti sottraendo quelli non digeriti dall’organismo o digeriti, ma non convertiti in glucosio. I principali esempi di questi carboidrati sono gli alcol e le fibre alimentari.

Rimane tuttavia il fatto che non tutte le fibre sono uguali. Sappiamo che le fibre insolubili non contribuiscono all’apporto calorico; non è tuttavia chiaro quanti carboidrati e calorie derivino dalla digestione delle fibre solubili. La maggior parte delle etichette degli alimenti non distingue tra fibre solubili e insolubili. Analogamente, gli alcol di zucchero non sono tutti uguali. Nonostante le affermazioni dei produttori alimentari, gli alcoli di zucchero influiscono sulla risposta glicemica postprandiale.

Pertanto, la supposizione che è possibile prevedere facilmente la risposta della glicemia a tutte le fibre e tutti gli alcol di zucchero e che l’effetto è simile per tutti i soggetti è falsa.

La Sig.ra Evert raccomanda ai pazienti che si affidano a dieta ed esercizio fisico e/o a terapie non insuliniche di interrompere la pratica di togliere fibre, cercando invece opportunità per consumarne di più. I pazienti che fanno uso di piani insulinici devono utilizzare i grammi totali di carboidrati e monitorare il glucosio pre- e postprandiale quando consumano alimenti ad alto contenuto di fibre o di alcol di zuccheri.

È importante che i medici educhino i pazienti sugli effetti glicemici degli alcol di zucchero e monitorino gli effetti gastrointestinali degli alcol di zucchero, come la diarrea osmotica.

Edulcoranti artificiali

La prima precisazione per gli edulcoranti artificiali è che differiscono in termini di assorbimento, distribuzione, metabolismo ed escrezione.

La seconda precisazione per gli edulcoranti artificiali è che non vengono consumati da soli. Le bibite dietetiche e i dessert sfiziosi senza zucchero possono contenere più di un edulcorante artificiale. Inoltre, gli edulcoranti artificiali stanno diventando sempre più comuni nei prodotti domestici, ad esempio il dentifricio.

La terza precisazione per gli edulcoranti artificiali è che è difficile isolare gli effetti dei singoli edulcoranti artificiali nell’ambito delle diete, delle situazioni e degli ambienti complessi delle persone.

Una metanalisi di sperimentazioni randomizzate e controllate non ha riscontrato alcun effetto significativo degli edulcoranti artificiali sull’indice di massa corporea (body mass index, BMI), suggerendo un’assenza di benefici nella perdita di peso. Una metanalisi di studi di coorte ha osservato piuttosto un leggero aumento del BMI, suggerendo un rischio di modesto aumento ponderale a lungo termine degli edulcoranti artificiali. L’analisi di studi di coorte ha inoltre riportato un aumento del rischio di ipertensione, sindrome metabolica, T2D ed eventi cardiovascolari associato all’uso di edulcoranti artificiali.

In conclusione, gli edulcoranti artificiali possono potenzialmente avere effetti avversi, ma i meccanismi sottostanti non sono del tutto noti e gli effetti avversi possono compensare i loro eventuali possibili benefici.

Sicurezza delle diete a basso contenuto di carboidrati/chetogeniche

Una dieta a bassissimo contenuto di carboidrati/chetogenica (very low carbohydrate/ketogenic diet, VLCKD) prevede alte quantità di grassi (50%–80% delle calorie), un consumo moderato di proteine e un consumo basso, ma non regolare di carboidrati (10%–26% dell’energia totale).

Per i pazienti diabetici e con un’anamnesi familiare o una presenza accertata di dislipidemia/malattia cardiovascolare è essenziale ottenere un pannello lipidico basale prima di iniziare una VLCKD, con successive valutazioni lipidiche di controllo 4–12 settimane più tardi per garantire l’assenza di un aumento significativo del colesterolo legato alle lipoproteine a bassa densità.

Per i pazienti che assumono insulina e sulfoniluree, è raccomandata una riduzione della dose per prevenire l’ipoglicemia dopo l’avvio di una VLCKD. Non utilizzare inibitori del cotrasportatore sodio-glucosio-2 durante una VLCKD, a causa della possibilità di chetoacidosi diabetica euglicemica. L’ipovolemia è un problema legato alle VLCKD nei pazienti che assumono diuretici; è pertanto importante assicurarsi che consumino una quantità sufficiente di sodio e potassio.

Altri potenziali problemi di sicurezza associati alle VLCKD includono rischio di calcoli renali, osteoporosi, stipsi, ipotiroidismo e alimentazione disordinata. Esistono inoltre timori che le VLCKD possano avere effetti negativi sulla composizione della microflora intestinale.

In conclusione, la Sig.ra Evert afferma che le VLCKD possono essere sicure per la maggior parte dei soggetti diabetici nel breve periodo, con aggiustamenti dei farmaci e controlli di laboratorio regolari. La sicurezza a lungo termine delle VLCKD deve essere ulteriormente indagata.