Acidosi metabolica grave: quando è utile il bicarbonato di sodio


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Messaggi chiave

  • In pazienti in condizioni critiche con acidosi metabolica, infusioni di bicarbonato di sodio non influenzano la mortalità a 28 giorni e l’insufficienza d’organo al giorno 7.
  • Un beneficio del trattamento con bicarbonato è riscontrabile nei pazienti che presentano danno renale acuto.

 

Descrizione dello studio

  • Lo studio multicentrico di fase 3 open-label BICAR-ICU ha arruolato 398 pazienti adulti ricoverati in terapia intensiva con acidosi severa (pH ≤7⋅20, PaCO2 ≤45 mm Hg, NaHCO3 ≤20 mmol/L) e con punteggio “Sequential Organ Failure Assessment” (SOFA) ≥4 o una concentrazione arteriosa di lattato ≥2mmol/L.
  • I pazienti sono stati randomizzati: un gruppo (n=195) ha ricevuto bicarbonato di sodio per mantenere un pH arterioso >7,3, i restanti pazienti (n=194) costituivano il gruppo controllo.
  • Con ogni infusione endovenosa venivano somministrati 125-250 ml di bicarbonato di sodio al 4,2% in 30 min (al massimo 1L in 24 ore).
  • L’outcome composito primario consisteva nella morte per ogni causa al giorno 28 e nell’insufficienza di almeno un organo al giorno 7.
  • Fonte di finanziamento: Ministero della Salute Francese, Société Française d’Anesthésie Réanimation.

 

Risultati principali

  • L’outcome primario si è verificato nel 71% dei pazienti del gruppo controllo e nel 66% dei pazienti del gruppo bicarbonato (differenza assoluta -5,5%; IC95% da -15,2 a 4,2; P=0,24).
  • La sopravvivenza al giorno 28 non era diversa nei due gruppi: 46% (IC95% 40-54) nel gruppo controllo e 55% (49-63) nel gruppo bicarbonato (P=0,09).
  • Una percentuale più bassa di pazienti del gruppo bicarbonato ha avuto bisogno della terapia di sostituzione renale durante il ricovero in terapia intensiva (35% contro 52%; P=0,0009).
  • Nei pazienti con punteggio Acute Kidney Injury Network (AKIN) pari a 2 o 3, l’outcome primario si è verificato nel 70% dei pazienti del gruppo bicarbonato e nell’82% dei pazienti del gruppo controllo (differenza assoluta -12,3%; IC95% da -26,0 a -0,1; P=0,0462).
  • Nei pazienti con punteggio AKIN 2-3, la sopravvivenza al giorno 28 era più alta per i pazienti trattati con bicarbonato (63%, IC95% 52-72) che per i pazienti del gruppo controllo (46%, 35-55; P=0,0283).
  • Nei pazienti con punteggio AKIN 2-3, i pazienti trattati con bicarbonato hanno avuto un numero ridotto di giorni di terapia di sostituzione renale (P=0,004) e una percentuale più alta di pazienti non necessitava di dialisi alla dimissione dalla terapia intensiva (48% contro 20%; P=0,0465).
  • In nessun caso sono state riportate complicanze potenzialmente mortali, ma nei pazienti trattati con bicarbonato erano più frequenti alcalosi metabolica, ipernatremia e ipercalcemia.

 

Limiti dello studio

  • Le cause di acidosi erano eterogenee.

 

Perché è importante

  • Nei pazienti in condizioni critiche, un’acidosi metabolica persistente si associa con una prognosi sfavorevole.
  • L’impiego del bicarbonato di sodio nel trattamento dell’acidosi metabolica è oggetto di dibattito: questo è il primo studio randomizzato a valutarne l’efficacia sugli esiti clinici.
  • Il trattamento testato (NaHCO3 4,2% in 30 min) non è efficace per tutti i pazienti, ma sembra utile nei pazienti con danno renale acuto (punteggio AKIN 2-3).
  • Questo dato andrà confermato e andrà indagato se altre concentrazioni o altre velocità di infusione possono avere effetti diversi sui pazienti con acidosi metabolica.