ACC 2023 - I risultati più importanti presentati al congresso 2023 dell'American College of Cardiology

Conclusione pratica

La procedura di riparazione transcatetere edge-to-edge è risultata sicura nei pazienti con rigurgito tricuspidale grave, ha ridotto la gravità del rigurgito ed è stata associata a un miglioramento della qualità di vita.

Importanza

Il rigurgito tricuspidale grave è una condizione debilitante associata a un'elevata morbilità e a una scarsa qualità di vita. La riduzione del rigurgito tricuspidale potrebbe ridurre i sintomi e migliorare l'esito clinico.

Disegno dello studio

Studio prospettico, randomizzato, che confronta la riparazione transcatetere edge-to-edge (TEER) della valvola tricuspide con la terapia medica. 350 pazienti (età media 78 anni, 55% donne) con rigurgito tricuspidale sintomatico grave in 65 centri negli Stati Uniti, in Canada e in Europa sono stati randomizzati 1:1 (175 in ciascun gruppo). 
L'endpoint primario era l'endpoint composito che comprendeva la morte cardiovascolare o l'intervento chirurgico alla valvola tricuspide, l'ospedalizzazione per insufficienza cardiaca e il miglioramento della qualità di vita misurata dal Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire per misurare la qualità di vita (KCCQ). Sono state valutate anche la gravità del rigurgito tricuspidale e la sicurezza.

Risultati

I risultati dell'endpoint primario hanno favorito il gruppo della riparazione transcatetere edge-to-edge (win ratio: 1,48; 95 % CI: da 1,06 a 2,13; p = 0,02).

L'incidenza di morte o di intervento chirurgico per rigurgito tricuspidale e il tasso di ospedalizzazione per insufficienza cardiaca erano simili nei due gruppi.

Il punteggio della qualità di vita è cambiato in media (± SD) di 12,3 (±1,8) punti nel gruppo di riparazione transcatetere edge-to-edge rispetto a 0,6 (±1,8) punti nel gruppo di controllo (p <0,001).

A 30 giorni, l'87% dei pazienti nel gruppo di riparazione transcatetere da bordo a bordo e il 4,8% dei pazienti nel gruppo di controllo presentavano un rigurgito tricuspidale non superiore a moderato (p < 0,001).

La procedura di riparazione transcatetere edge-to-edge è risultata sicura: il 98,3% dei pazienti che hanno ricevuto questa procedura è stato esente da eventi cardiaci a più di 30 giorni.

CLEAR: acido bempedoico ed esiti cardiovascolari in pazienti intolleranti alle statine

Conclusione pratica

Nei pazienti intolleranti alle statine, il trattamento con acido bempedoico è stato associato a una riduzione del rischio di eventi cardiaci avversi maggiori.

Questi risultati confermano l'uso dell'acido bempedoico come trattamento efficace per ridurre gli eventi cardiovascolari nei pazienti intolleranti alle statine.

Importanza

L'uso dell'acido bempedoico, un inibitore dell'ATP-citrato liasi, riduce i livelli di colesterolo delle lipoproteine a bassa densità (LDL) ed è associato a una minore incidenza di eventi avversi correlati ai muscoli. Tuttavia, i suoi effetti sugli eventi clinici sono sconosciuti.

Disegno dello studio

Studio in doppio cieco, randomizzato, controllato con placebo, condotto su pazienti che non potevano o non volevano usare statine a causa di effetti avversi inaccettabili (intolleranza alle statine) e che presentavano una malattia cardiovascolare o un rischio elevato di malattia cardiovascolare. 

I pazienti sono stati randomizzati a ricevere 180 mg/die di acido bempedoico (6.992) o placebo (6.978). Durata mediana 40,6 mesi.

L'endpoint primario era il composto di 4 eventi cardiovascolari maggiori (morte cardiovascolare, infarto miocardico non fatale, ictus non fatale o rivascolarizzazione coronarica).

Risultati

Il livello medio di LDL al basale era di 139 mg/dl in entrambi i gruppi e dopo 6 mesi la riduzione era maggiore in quelli trattati con acido bempedoico rispetto al placebo di 29,2 mg/d (riduzione del 21,1% a favore del gruppo del farmaco in studio).

L'incidenza dell'endpoint primario è risultata significativamente più bassa con l'acido bempedoico rispetto al placebo (11,7% vs. 13,3%; hazard ratio (HR) 0,87, 95% CI 0,79-0,96, p=0,004), così come l'incidenza del composito di morte cardiovascolare, ictus non fatale o infarto miocardico non fatale (8,2% vs. 9,5%; HR 0,85, 95% CI 0,79-0,96, p=0,004): 0,85, 95% CI: da 0,76 a 0,96, p = 0,006); infarto fatale e non fatale (3,7% vs. 4,8%; HR: 0,77, 95% CI: da 0,66 a 0,91, p = 0,002); e rivascolarizzazione coronarica (6,2% vs. 7,6%; HR: 0,81, 95% CI: da 0,72 a 0,92, p = 0,001).

Non è stato osservato alcun effetto del trattamento su ictus fatale o non fatale, morte cardiovascolare o morte per qualsiasi causa

L'incidenza di gotta e colelitiasi è stata più alta con l'acido bempedoico rispetto al placebo (3,1% vs. 2,1% e 2,2% vs. 1,2%, rispettivamente), così come l'incidenza di piccoli aumenti della creatinina sierica, dell'acido urico e degli enzimi epatici.

COAPT a 5 anni: follow-up della riparazione transcatetere della valvola mitrale per il rigurgito mitralico funzionale nell'insufficienza cardiaca

Conclusione pratica

Nei pazienti con insufficienza cardiaca e rigurgito mitralico secondario da moderato a grave che rimanevano sintomatici nonostante la terapia medica ottimale, la riparazione transcatetere della valvola mitrale edge-to-edge è risultata sicura e associata a un tasso inferiore di ospedalizzazione per insufficienza cardiaca e mortalità totale a 5 anni di follow-up rispetto alla sola terapia medica.

Importanza

Dati di follow-up a cinque anni della riparazione transcatetere edge-to-edge nel rigurgito mitralico grave rispetto alla sola terapia medica ottimale in pazienti con insufficienza cardiaca.

Disegno dello studio

I pazienti sintomatici con insufficienza cardiaca e rigurgito mitralico secondario grave o moderato nonostante la terapia medica ottimale con dosi massime sono stati randomizzati a ricevere la riparazione transcatetere della valvola mitrale edge-to-edge più la terapia medica (gruppo dispositivo, 302) o la sola terapia medica (gruppo di controllo, 312).

L'endpoint finale di efficacia era l'ospedalizzazione per insufficienza cardiaca a 2 anni. A 5 anni sono stati valutati, tra gli altri, il tasso annualizzato di tutti i ricoveri per insufficienza cardiaca, la mortalità totale, il rischio di morte o di ricovero per insufficienza cardiaca e la sicurezza.

Risultati

Il tasso annualizzato di ospedalizzazione per insufficienza cardiaca a 5 anni è stato del 33,1% nel gruppo del dispositivo e del 57,2% nel gruppo di controllo (HR: 0,53; 95% CI: 0,41-0,68).

La mortalità totale a 5 anni è stata del 57,3% nel gruppo del dispositivo e del 67,2% nel gruppo di controllo (HR: 0,72, 95% CI: 0,58-0,89). Il decesso o l'ospedalizzazione per insufficienza cardiaca entro 5 anni si è verificato nel 73,6% dei pazienti del gruppo del dispositivo e nel 95,1% dei pazienti del gruppo di controllo (HR: 0,53, 95% CI: 0,44-0,64).

Eventi che mettevano a rischio la sopravvivenza dei pazienti correlati al dispositivo sono stati osservati entro 5 anni nell'1,4% dei pazienti trattati e tutti entro 30 giorni.

BIOVASC: rivascolarizzazione completa immediata rispetto a quella a stadi in pazienti con sindrome coronarica acuta e malattia multivasale

Conclusione pratica

Nei pazienti con sindrome coronarica acuta e malattia multivessuale, la rivascolarizzazione completa immediata non è risultata inferiore alla rivascolarizzazione completa a stadi ed è stata associata a una riduzione dell'infarto miocardico e delle rivascolarizzazioni non pianificate per ischemia.

Importanza

Nei pazienti con sindrome coronarica acuta e malattia multivasale, la rivascolarizzazione completa mediante angioplastica coronarica è associata a un migliore esito. Gli autori di questo studio hanno cercato di rispondere alla domanda se l'angioplastica ai vasi non-culpari debba essere aggiunta alla procedura iniziale o se debba essere eseguita in più fasi.

Disegno dello studio

Studio multicentrico, internazionale, in aperto, non-inferiorità, randomizzato, condotto in Belgio, Italia e Paesi Bassi.

I pazienti con infarto miocardico (con o senza sopraslivellamento del tratto ST) e malattia multivasale con un vaso chiaramente identificato sono stati randomizzati 1:1 e stratificati per centro a ricevere una rivascolarizzazione completa immediata (angioplastica della lesione principale per prima e poi delle altre lesioni non direttamente sintomatiche) o una rivascolarizzazione a stadi (angioplastica della lesione principale prima e angioplastica delle altre lesioni entro 6 settimane).

L'endpoint primario era la mortalità totale, l'infarto miocardico, la rivascolarizzazione per ischemia non pianificata o gli eventi cerebrovascolari a 1 anno dalla procedura iniziale. Gli endpoint secondari includevano gli endpoint primari disaggregati.

Risultati

 764 pazienti con un'età mediana di 65,7 anni e il 78,3% di uomini sono stati randomizzati alla rivascolarizzazione completa immediata e 589 (77,4% uomini) alla rivascolarizzazione completa a stadi.

L'endpoint primario a 1 anno era presente nel 7,6% dei pazienti nel gruppo di rivascolarizzazione immediata e nel 9,4% dei pazienti nel gruppo di rivascolarizzazione a stadi (HR: 0,78; 95% CI: da 0,55 a 1,11; p per la non inferiorità = 0,0011).

Non vi è stata alcuna differenza nella mortalità totale in entrambi i gruppi (HR: 1,56; 95 % CI: da 0,68 a 3,61; p = 0,30). L'infarto miocardico si è verificato nell'1,9% dei pazienti del gruppo con rivascolarizzazione completa immediata e nel 4,5% di quelli rivascolarizzati per gradi (HR: 0,41, 95% CI: da 0,22 a 0,76, p = 0,0045).

Sono state eseguite più rivascolarizzazioni per ischemia non pianificata nel gruppo di rivascolarizzazione a stadi rispetto alla rivascolarizzazione immediata (50 [6,7%] pazienti contro 31 [4,2%] pazienti; HR: 0,61; 95% CI: 0,39-0,95; p=0,030).

Evolut Low Risk a 3 anni: follow-up dopo la sostituzione aortica transcatetere o chirurgica in pazienti con stenosi aortica a basso rischio.

Conclusione pratica

Nei partecipanti allo studio Evolut Low Risk, l'uso della sostituzione transcatetere della valvola aortica (TAVR) con una bioprotesi autoespandibile a 3 anni ha mostrato benefici più duraturi, rispetto alla chirurgia, in relazione alla mortalità totale e all'ictus disabilitante.

Rilevanza

Esistono pochi dati randomizzati che confrontano la TAVR con la chirurgia in pazienti a basso rischio chirurgico oltre i 2 anni.

Disegno dello studio

Follow-up a tre anni dei pazienti arruolati nello studio Evolut Low Risk valutato clinicamente e con misurazioni ecocardiografiche. I pazienti a basso rischio chirurgico sono stati randomizzati alla TAVR con bioprotesi autoespandibile o alla chirurgia.

L'endpoint primario era la mortalità totale o l'ictus invalidante e altri endpoint secondari sono stati valutati a 3 anni.

Risultati

Sono stati effettuati 1.414 tentativi di impianto (730 TAVR; 684 chirurgia). I pazienti avevano un'età media di 74 anni e un terzo erano donne.

A 3 anni, l'endpoint primario si è verificato nel 7,4% dei pazienti assegnati alla TAVR e nel 10,4% di quelli assegnati alla chirurgia (HR: 0,70; 95 % CI: da 0,49 a 1,00; p = 0,051).

La differenza tra i gruppi di trattamento per quanto riguarda la mortalità totale o l'ictus disabilitante è rimasta costante nel tempo: -1,8% a 1 anno; -2,0% a 2 anni; -2,9% a 3 anni.

L'incidenza di rigurgito paravalvolare lieve (20,3% nel gruppo TAVR vs. 2,5% nel gruppo chirurgia) e di posizionamento di pacemaker (23,2% nel gruppo TAVR vs. 9,1% nel gruppo chirurgia p < 0,001) è stata inferiore nel gruppo chirurgia.

I tassi di rigurgito paravalvolare moderato o maggiore per entrambi i gruppi erano <1% e non erano significativamente diversi. I pazienti sottoposti a TAVR hanno registrato un miglioramento dell'emodinamica valvolare all'ecocardiografia (gradiente medio: 9,1 mm Hg nel gruppo TAVR vs. 12,1 mm Hg nel gruppo chirurgia; p < 0,001) a 3 anni.

BETTER CARE-HF: studio randomizzato di coorte che confronta uno strumento decisionale ambulatoriale per migliorare la cura dei pazienti con insufficienza cardiaca.

Conclusione pratica

Un avviso automatico specifico per il paziente aggiunto alla cartella clinica elettronica ha aumentato la prescrizione di antagonisti dei recettori mineralcorticoidi rispetto ai gruppi sollecityati con messaggi e cure abituali. 

Questi risultati dimostrano il potenziale di questi strumenti per migliorare l'uso di farmaci salvavita nei pazienti con insufficienza cardiaca e frazione di eiezione ridotta.

Importanza

Gli antagonisti dei recettori dei mineralcorticoidi sono sottoprescritti nei pazienti con insufficienza cardiaca e frazione di eiezione ridotta.

Progetto Stidop

Lo studio BETTER CARE-HF (Building Electronic Tools To Enhance and Reinforce CArdiovascular REcommendations for Heart Failure) ha confrontato l'efficacia di 2 strumenti integrati nella cartella clinica elettronica automatizzata rispetto al trattamento abituale nella prescrizione di antagonisti dei recettori dei mineralcorticoidi in pazienti idonei con insufficienza cardiaca e frazione di eiezione ridotta. 

Studio di intervento randomizzato a 3 gruppi. Sono stati inclusi pazienti adulti con insufficienza cardiaca e frazione di eiezione ridotta senza prescrizione di antagonisti dei recettori dei mineralcorticoidi e senza controindicazioni al loro uso, e cardiologi ambulatoriali di un grande sistema sanitario. 

Hanno partecipato 60 cardiologi e 2.211 pazienti per gruppo (allerta: 755; messaggio: 812; cure abituali: 644), età media 72,2 anni, frazione di eiezione media 33%, prevalentemente maschi (71,4%) e bianchi (68,9%).

Risultati

La nuova prescrizione di antagonisti dei recettori mineralcorticoidi si è verificata nel 26,9% dei pazienti nel gruppo di allerta, nel 15,6% nel gruppo dei messaggi e nell'11,7% nel gruppo di controllo.

La modalità di allerta ha raddoppiato la prescrizione di antagonisti dei recettori mineralcorticoidi rispetto al gruppo placebo (RR: 2,53, 95% CI: da 1,77 a 3,62, p < 0,0001) e ha migliorato la prescrizione di antagonisti dei recettori mineralcorticoidi rispetto al gruppo messaggio (RR: 1,67, 95% CI: da 1,21 a 2,29, p = 0,002).

Il numero di pazienti con segnalazioni che dovevano portare a una prescrizione aggiuntiva di antagonisti dei recettori mineralcorticoidi è stato di 5,6.

NUDGE FLU: strumento di persuasione elettronico in relazione alla vaccinazione antinfluenzale in Danimarca

Conclusione pratica

L'interpretazione di lettere consegnate elettronicamente che evidenziano il potenziale beneficio cardiovascolare della vaccinazione antinfluenzale o di lettere ripetute ha aumentato significativamente l'adozione del vaccino in Danimarca. Sebbene l'entità dell'efficacia fosse modesta, il fatto che la natura dell'intervento fosse a basso costo e facilmente scalabile potrebbe essere utile per future campagne di salute pubblica.

Importanza

I tassi di vaccinazione antinfluenzale rimangono subottimali nonostante l'efficacia nella prevenzione dell'influenza e delle sue complicanze.

Gli autori dello studio NUDGE FLU hanno esaminato se l'uso di strumenti di persuasione comportamentale, consegnati attraverso una lettera governativa, potesse aumentare l'adozione della vaccinazione antinfluenzale nei pazienti anziani in Danimarca.

Disegno dello studio

Studio pragmatico nazionale, basato su registro e randomizzato a grappolo, condotto durante la stagione influenzale 2022-2023 in Danimarca. Sono stati inclusi tutti i cittadini di età pari o superiore a 65 anni. Ogni famiglia è stata randomizzata a ricevere 9 diverse lettere elettroniche progettate sulla base di diversi concetti di persuasione comportamentale o di cura abituale. L'endpoint primario era che gli individui si vaccinassero prima di una certa data.

Risultati

Abbiamo identificato 1.232.938 individui, escludendo il 4,6% che viveva in case di cura e il 17,2% che era stato esonerato dal sistema di lettere elettroniche. In totale sono state incluse e randomizzate 964.870 famiglie con 691.820 individui. 

Rispetto all'assistenza abituale, il tasso di vaccinazione antinfluenzale è risultato più elevato nel gruppo che ha ricevuto una lettera elettronica che evidenziava il potenziale beneficio cardiovascolare del vaccino (81,00% vs. 80,12%; differenza 0-89 punti percentuali; 99,55% CI 0,29-1,48; p < 0,0001) e nel gruppo che ha ricevuto lettere ripetute al momento del ricovero e a 14 giorni (80,85% vs. 80,12%; differenza 0,73 punti percentuali; 95% CI 0,13-1,34; p = 0,0006). 

Queste strategie hanno migliorato i tassi di vaccinazione nei sottogruppi più ampi, compresi quelli con e senza malattie cardiovascolari.

La lettera che evidenzia il beneficio cardiovascolare della vaccinazione antinfluenzale è stata particolarmente efficace nei pazienti che non erano stati vaccinati nella stagione precedente (p per interazione = 0,0002).

La dottoressa Bahit si è laureata all'Università di Buenos Aires e attualmente dirige il reparto di cardiologia dell'INECO Neurosciencias Oroño, a Rosario, in Argentina.

Questa è una elaborazione di un contenuto originariamente pubblicato su Medscape in spagnolo, parte del Medscape Professional Network.