Abbassare i trigliceridi con i fibrati non basta a ridurre il rischio cardiovascolare

  • Elena Riboldi
  • Notizie dalla letteratura
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Messaggi chiave

  • In pazienti con diabete di tipo 2, bassi livelli di colesterolo HDL e LDL e ipertrigliceridemia lieve-moderata, il trattamento con pemafibrato abbassa i livelli di trigliceridi, ma non quelli del colesterolo non-HDL.
  • Il pemafibrato non riduce l’incidenza degli eventi cardiovascolari.
  • Sulla base dei risultati dello studio PROMINENT i fibrati non sono raccomandati per la riduzione del rischio cardiovascolare.

I risultati dello studio PROMINENT non supportano l’uso del pemafibrato per la prevenzione cardiovascolare primaria e secondaria nella popolazione che, sulla base di studi precedenti, sembrava potere trarre beneficio da questa strategia. Il messaggio più importante che arriva da questo studio, i cui risultati sono appena stati pubblicati sul New England Journal of Medicine, è proprio che è indispensabile verificare con studi “ad hoc” quanto suggerito dalle analisi “post hoc” prima di trarre conclusioni sull’efficacia di un farmaco.

Lo studio PROMINENT, sponsorizzato dal Kowa Research Institute (facente capo alla Kowa Company che sviluppa farmaci per le malattie cardiometaboliche) ha valutato gli effetti del pemafibrato, un modulatore selettivo del recettore PPAR-α con maggiore capacità di abbassare i livelli di trigliceridi e alzare i livelli di colesterolo HDL rispetto ad altri fibrati, in pazienti con caratteristiche ben precise. Sono stati arruolati 10.497 pazienti con diabete di tipo 2, ipertrigliceridemia lieve moderata (200-499 mg/dL), colesterolo HDL ≤40 mg/dL e colesterolo LDL ≤100 mg/dL. Il 96% dei pazienti era in cura con le statine e più di due terzi dei pazienti ricevevano statine ad alta intensità. I partecipanti sono stati randomizzati per ricevere pemafibrato o placebo. L’esito primario era un esito composito che includeva infarto del miocardio non fatale, ictus ischemico, rivascolarizzazione coronarica e morte per cause cardiovascolari. Il follow-up mediano è stato di 3,4 anni.

Rispetto al placebo, il pemafibrato ha ridotto i livelli di trigliceridi (-26,2%), colesterolo VLDL (-25,8%), colesterolo remnant (-25,6%) e apolipoproteina C-III (-27,6%). Al contrario, il pemafibrato ha aumentato i livelli di apolipoproteina B (+4,8%). Il trattamento con pemafibrato non ha modificato in modo significativo l’incidenza degli eventi cardiovascolari (HR 1,03; 95%CI 0,91-1,15). Anche se l’incidenza degli eventi avversi severi non era significativamente diversa nei due gruppi, problemi renali e tromboembolismo venoso erano più frequenti nel gruppo trattato con pemafibrato, che però registrava una minore frequenza di steatosi epatica non alcolica (NAFLD).

“Il trial PROMINENT offre un’opportunità educativa alla chi si occupa di sperimentazione clinica – ha commentato in un editoriale Salim S. Virani, cardiologo e professore di cardiologia al Baylor College of Medicine (Houston, TX) – Le analisi post hoc o secondarie degli studi sui fibrati avevano suggerito che pazienti con alti livelli di trigliceridi e bassi livelli di colesterolo HDL traevano beneficio dalla terapia con i fibrati anche quando i risultati complessivi del trial erano neutri. Il trial PROMINENT è andato a selezionare esattamente questa popolazione di pazienti e di nuovo non ha mostrato un beneficio; questi risultati evidenziano l’importanza di confermare in modo rigoroso le scoperte post hoc prima di implementarle nella pratica clinica”. Virani ipotizza che l’assenza di un effetto protettivo sulla salute cardiovascolare sia dovuta principalmente a una mancata riduzione nelle lipoproteine contenenti apoliproteina B da parte del pemafibrato.