Tumore del polmone e screening con TC a basso dosaggio

La diagnosi precoce di cancro del polmone rappresenta un'importante opportunità per ridurne la mortalità. Questo è possibile mediante tomografia computerizzata a basse dosi (LDCT) del torace per lo screening di pazienti selezionati ad alto rischio di cancro del polmone (NSCLC).

Il National Comprehensive Cancer Network (NCCN) ha pubblicato l’aggiornamento delle linee guida 2018 (1) per lo screening del tumore del polmone (LCS). Tra i temi centrali: l’identificazione dei fattori di rischio utili per individuare i pazienti ad alto rischio da sottoporre a LDCT del torace e la valutazione dei risultati dello screening. Due aspetti controversi e motivo di un continuo dibattito scientifico iniziato vent’anni fa e ancora aperto, sia sui criteri di selezione che sulle modalità di gestione di LCS (2,3).

 

La storia del LCS

Alla fine degli anni 90’ l’Early Cancer Detection Project ha dimostrato che la Tomografia Computerizzata (TC) a basse dosi identificava un numero di neoplasie polmonari otto volte superiore al rx torace. (4)  Il National Cancer Institute (NCI) ha successivamente finanziato il National Lung Screening Trial (NLST), un trial randomizzato, per determinare se lo screening con TAC a basso dosaggio, rispetto alla radiografia del torace, era capace di ridurre la mortalità per cancro al polmone in soggetti ad alto rischio. Lo studio NLST è stato avviato nel 2002 e dopo 8 anni, nel mese di ottobre del 2010, è stato interrotto quando i dati disponibili  hanno dimostrato che lo screening nei forti fumatori sottoposti a LDCT aveva una mortalità per NSCLC (carcinoma polmonare non a piccole cellule) significativamente ridotta rispetto ai soggetti sottoposti a screening con rx del torace (5). Nel 2013 USPSTF (US Preventive Services Task Force), alla luce delle evidenze disponibili, ha emesso una raccomandazione per tutti i soggetti di età compresa tra 55 e 80 anni, con una storia di fumo > 30 anni e fumatori attuali o pregressi da non più di 15 anni, di sottoporsi a LCS annuale mediante LDCT. (6) Nello stesso periodo altre istituzioni scientifiche hanno emesso raccomandazioni analoghe, con minime variazioni per range d’età compresi dai 50 agli 85 anni. (7) Nel 2018 sono state aggiornate le linee guida del NCCN sul LCS (1) con i seguenti obiettivi: 1) descrivere i fattori di rischio per il tumore del polmone; 2) raccomandare criteri per selezionare individui con fattori ad alto rischio per lo screening; 3) fornire raccomandazioni per la valutazione e il follow-up dei noduli polmonari trovati durante lo screening; 4) discutere l'accuratezza dello screening LDCT del torace; 5) discutere i benefici e i rischi dello screening LDCT. 

 

1. Fattori di rischio per tumore del polmone

Fumo di tabacco attivo - esiste una relazione dose-risposta tra il tabacco da fumo e il rischio di sviluppare un tumore del polmone; tuttavia, non vi è alcun livello privo di rischio di esposizione al tabacco. Il rischio relativo (RR) per il cancro del polmone è circa 20 volte più alto per i fumatori rispetto ai non fumatori. Nelle linee guida NCCN, le persone di età compresa tra 55 e 74 anni con una storia da fumo di tabacco > a 30 pack-year (indice tabagico che mostra il carico  di tabacco che il paziente ha utilizzato nell’arco della sua vita di fumatore, equivalente a n° di sigarette pro die x anni fumo/20) sono selezionate come gruppo a rischio più elevato per il cancro del polmone e sono raccomandate per lo screening LDCT (categoria 1)

Fumo passivo  (o fumo ambientale, o involontario) -  aumenta causalmente il rischio di cancro del polmone tra i non fumatori, ma non conferisce un rischio abbastanza grande per le persone esposte a essere candidate per LCS (RR 1.22 per chi vive con un fumatore – RR 1.24 per esposto in ambiente di lavoro).

Esposizione al radon - prodotto del decadimento gassoso dell’uranio-238 e radio-226.  La relazione con il tumore del polmone è ben definita per un’esposizione occupazionale (minatori), mentre è incerta per un’esposizione ambientale (RR 1.14). Il rischio è linearmente correlato all’esposizione.

Esposizione professionale ad agenti cancerogeni – arsenico, cromo, amianto, nichel, cadmio, berillio, silice, fumi diesel, fumo di carbone e fuliggine. I soggetti esposti hanno un RR medio = 1.59 per lo sviluppo del carcinoma polmonare.

Storia di neoplasia – un aumento del rischio di nuovi tumori primitivi del polmone è evidente tra i pazienti che sopravvivono a: tumori polmonari, linfomi, tumori della testa/collo, o tumori correlati al fumo, come il tumore della vescica. Soggetti sopravvissuti a tumore del polmone a piccole cellule hanno un rischio aumentato per un secondo primitivo polmonare (RR 3.5), con prevalenza di NSCLC. Pazienti già trattati con radioterapia hanno un rischio aumentato di sviluppare un nuovo tumore primitivo del polmone (RR 13.0), così come quelli già trattati con agenti alchilanti (RR 9.4). Il rischio è aumentato per un tumore nuovo primitivo polmonare anche nei pazienti già trattati per linfoma di Hodgkin, sia con agenti alchilanti (RR 4.2), che con radioterapia di > 5 Gy ( RR 5,9). Nei pazienti con cancro della laringe o dell’ipofaringe la sede più comune di secondi tumori primitivi è il polmone. 

Storia familiare di neoplasia polmonare

E’documentato un aumento del rischio di cancro del polmone tra i parenti di primo grado di pazienti affetti (RR 1.8). Il rischio è maggiore nei soggetti con più membri della famiglia affetti o che hanno avuto una diagnosi di neoplasia in giovane età. 

Storia di malattia polmonare

La bronchite cronica ostruttiva (BPCO) è associata al 12% dei casi di tumore del polmone tra i forti fumatori. La storia familiare di bronchite cronica ed enfisema è associata ad un aumentato rischio di neoplasia polmonare; la BPCO è associata a tumore del polmone tra i non fumatori; la BPCO sembra essere un fattore di rischio indipendente per il tumore del polmone e rappresenta il 10% dei casi tra i non fumatori. La fibrosi polmonare è una condizione ad alto rischio di neoplasia polmonare (RR 8.25)

 

2. Criteri di stratificazione dei soggetti a rischio

Il gruppo di esperti NCCN raccomanda di utilizzare i seguenti criteri per determinare se i soggetti sono ad alto, moderato o basso rischio di cancro del polmone.

Individui con fattori ad alto rischio

Sono qualificati come ad alto rischio 2 gruppi di individui:

  • Gruppo 1: Individui di età compresa tra 55 e 74 anni con una storia di tabacco da fumo >30 pack-year  che fumano o ex fumatori che hanno smesso di fumare da meno di 15 anni. 

Lo screening iniziale con LDCT è una raccomandazione (categoria 1) per questo gruppo 1. La durata appropriata dello screening e l'età in cui lo screening non è più appropriato sono incerti.

  • Gruppo 2: individui di età > 50 anni con una storia di tabacco da fumo   >20 pack-year  e con un fattore di rischio aggiuntivo possono essere candidati a LCS raccomandazione (categoria 2A) che amplia lo screening oltre i criteri NLST (5).  I fattori di rischio aggiuntivi, che aumentano il rischio di cancro del polmone a > 1,3% (7),  includono: anamnesi personale di cancro o malattia polmonare, storia familiare di neoplasia polmonare, esposizione al radon ed esposizione professionale ad agenti cancerogeni.   L'esposizione al fumo passivo non è considerato un fattore di rischio indipendente.

 

Individui con fattori di rischio moderato e basso

Vengono definiti individui con fattori di rischio moderato tutti i soggetti > 50 anni e con una storia di   fumo >20 pack-year  o esposizione a fumo passivo, ma senza ulteriori fattori di rischio di cancro al polmone. Vengono considerati soggetti a basso rischio persone di età< a 50 anni e/o con una anamnesi di fumo < a 20 pack-year

Si sconsiglia l'uso di LCS (categoria 2A) per individui a rischio moderato e basso.

5. Rischi/benefici

 

rischi

benefici

  • rilevamento di tumori poco aggressivi o indolenti
  • peggioramento della qualità della vita per l’ansia generata dal test
  • complicanze dell’indagine
  • risultati falso positivi o falso negativi
  • esposizione a radiazioni
  • costi
  • lesioni incidentali

 

 

  • mortalità specifica ridotta
  • qualità della vita più favorevole
  • riduzione della morbilità legata alla malattia ed al trattamento
  • miglioramento dello stile di vita sano, riduzione del carico psicosociale e di ansia
  • evidenza di altri fattori di rischio occulti (noduli tiroidei, malattia coronarica grave e silente, cancro iniziale del polo superiore del rene, aneurisma dell’aorta, tumore della mammella.)

 

 

Rischi e benefici andranno discussi con il paziente per prendere una decisione condivisa (2) e consapevole del possibile squilibrio a favore dei rischi di LCS, in particolare nei soggetti non ad alto rischio.

A cura di: Paolo Spriano e Marco Cambielli – MMG Milano e Varese


 
  1. Wood De et al. Lung Cancer Screening, Version 3.2018 Clinical Practice Guidelines in Oncology   J Natl Compr Canc Netw 2018;16:412–441
  2. Redberg RF. Failing Grade for Shared Decision Making for Lung Cancer ScreeningJAMA Intern Med.Published online August 13, 2018. doi:10.1001/jamainternmed.2018.3527
  3. Integrative Analysis of Lung Cancer Etiology and Risk (INTEGRAL) Consortium for Early Detection of Lung Cancer. Assessment of Lung Cancer Risk on the Basis of a Biomarker Panel of Circulating Proteins. JAMA Oncol. Published online July 12, 2018. doi:10.1001/jamaoncol.2018.2078
  4. Henschke CI et al. Early Lung Cancer Action Project: overall design and findings from baseline screening. Lancet 1999;354:99-105. 
  5. The National Lung Screening Trial Research Team Reduced Lung-Cancer Mortality with Low-Dose Computed Tomographic Screening N Engl J Med 2011;365:395-40
  6. Moyer VA et al Screening for Lung Cancer: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement Ann Intern Med. 2014;160:330-338
  7. Howlader N et al. SEER Cancer Statistics Review, 1975–2014, based on November 2016 SEER data submission, posted to the SEER web site, April 2017. Bethesda, MD: Nat Canc Inst; 2017
  8. Tammemägi MC, Church TR, Hocking WG, et al. Evaluation of the lung cancer risks at which to screen ever- and never-smokers: screening rules applied to the PLCO and NLST cohorts. PLOS Med 2014;11:1-13 .

 

Consortium for Early Detection of Lung Cancer. Assessment of Lung Cancer Risk on the Basis of a Biomarker Panel of Circulating Proteins Integrative Analysis of Lung Cancer Etiology and Risk (INTEGRAL)JAMA Oncol. Published online July 12, 2018. doi:10.1001/jamaoncol.2018.2078

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